Permission de voirie - site de la ville Villeneuve-sur-Lot

Centre Technique Municipal
Avenue Henri Barbusse - Marché Gare
Service Domaine Public
Tel.: 05.53.41.51.93
05.53.41.52. 95
PERMISSION DE VOIRIE
Monsieur le Maire,
Je soussigné, M............................................................... ..
Adresse: ................................................................
Téléphone: .............................................................
Agissant en qualité de propriétaire, sollicite pour mon compte personnel, l'autorisation d'établir
au droit de ma propriété
Dénomination
Commune
Lieudit
Section
N" parcelles
o en agglomération
o hors agglomération
D un alignement
D un accès avec/sans pontage du fossé
sur une longueur de ................ mètres, avec des buses en béton armé série 135 A
diamètre intérieur ............. mm.
Cet accès est destiné à desservir : D champ
D maison existante
D maison à construire (n" permis)
D autres: ........................................
D une clôture sur une longueur de ..................... m
constituée de (description des matériaux constituant la clôture): .................... .
D une canalisation longitudinale/transversale (rayer la mention inutile)
sous la chaussée, sous l'accotement (rayer la mention inutile)
destinée à : D irrigation D autres (à préciser) ............................................
D une ligne électrique aérienne/souterraine à alimenter (rayer la mention inutile)
D autres: ..........................................................................................
Date prévue pour le COMMENCEMENT DES TRAVAUX : .......................
Durée prévisible des Travaux : ...................... ..
Le:
Signature