kit d`adhesion - Mutuelle Ociane

Transcription

2015
Régime frais de santé
KIT D’ADHESION
Convention Collective
Nationale des Régies de
Quartier et de Territoire
Document non contractuel
Régime frais de santé des Régies de Quartier et de Territoire
OCIANE vous accompagne…
L’accord du 13 décembre 2013
Les partenaires sociaux ont signé le 13 décembre
2013 l’Avenant N°2 à la Convention Collective
Nationale des Régies de Quartier et de Territoire
instaurant un régime frais de santé pour
l’ensemble des salariés de votre branche.
salariés (conjoint, enfants à charge) et aux salariés en
prolongation de garanties (Anciens salariés).
Date d’entrée en vigueur :
er
L’accord entre en application le 1 avril
2014.
Salariés concernés :
Le régime frais de santé conventionnel
est obligatoire pour l’ensemble des
salariés de la branche, dès lors qu’ils
justifient d’une ancienneté dans
l’entreprise d’au moins 3 mois.
Choix de l’organisme assureur :
Pour assurer et gérer le régime frais de
santé conventionnel, les partenaires
sociaux font confiance à MUTEX,
représenté sur votre département par
les mutuelles Chorum et Ociane.
Le régime est ouvert de manière
facultative aux ayants droit des
Découvrez le régime frais de santé conventionnel Chorum / Ociane dédié aux salariés
des Régies de Quartier et de Territoire !
Pour procéder à l’inscription de vos salariés, c’est très simple !
1
2
3
Le salarié choisit le régime auquel il souhaite souscrire :
 Le régime de base conventionnel 
 Le régime optionnel
Complétez la Demande d’Adhésion de l’entreprise au régime frais de santé des Régies de
Quartier et de Territoire.
Faites compléter par les salariés le Bulletin individuel d’affiliation du salarié au régime frais de
santé et le Mandat de prélèvement SEPA, et recueillez les pièces justificatives demandées.
Rassemblez et retournez tous les documents au service commercial des entreprises d’OCIANE de
votre département (adresses en page suivante) :
 la Demande d’adhésion de l’entreprise ;
4
 le Bulletin individuel d’affiliation du salarié et le Mandat de prélèvement SEPA de chaque
salarié accompagné :
 des photocopies des attestations carte Vitale des personnes à couvrir ;
 du Relevé d’Identité Bancaire du compte à créditer et sur lequel seront opérés les prélèvements
des cotisations des ayants droit.
 le cas échéant, pour les enfants à charge de moins de 26 ans, un certificat de scolarité,
d’apprentissage ou de professionnalisation, ou une attestation de demandeur d’emploi.
Régime frais de santé de la CCN des Régies de Quartier et de Territoire
Une question ? un conseil ? Vos contacts OCIANE…
Rendez-vous sur VOTRE espace réservé sur ociane.fr
Depuis lequel vous pourrez télécharger l’ensemble des documents d’information et d’adhésion à votre régime spécifique
de frais de santé :
ADRESSE
www.ociane.fr/regies-quartier
33
27 rue du Temple - 17000 LA ROCHELLE
Tél. 05 56 01 57 98
Fax. 05 56 01 58 96
Fax. 05 56 01 58 96
8 terrasse du Front du Médoc - 33054 BORDEAUX Cx
Tél. 05 56 01 57 57 ou 0 820 220 320*
Fax. 05 56 01 58 96
40
45 rue Hergé - 16000 ANGOULEME
Tél. 05 45 69 75 75
Fax. 05 45 69 75 7745 - 16000 ANGOULEME
2 rue du Maréchal Foch - 64041 PAU Cedex 09
Tél. 05 59 82 49 16
Fax. 05 59 82 49 14
47
17
16
Adressez-vous au service des entreprises de votre département
82 boulevard de la République - 47000 AGEN
Tél. 05 56 01 57 98
Fax. 05 56 01 58 96
Contacter Ociane adhérent
Une équipe de conseillers à votre écoute, 6j/7, du lundi au samedi jusqu’à 19h30 (17h00 le samedi) au :
N° INDIGO 0 820 220 320 (0.09€ TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur)
N° NOIR
05 56 01 57 57
E-MAIL
[email protected]
Parce qu’il est essentiel d'être bien conseillé dans la mise en
place d'un dispositif de protection sociale, nos conseillers
Entreprises sont à votre disposition pour vous accompagner
dans vos démarches…
Vos garanties OCIANE 2015
Hospitalisation médicale chirurgicale et
maternité
Régime de base
Base + option
Frais de séjour
100% des frais réels dans la limite de
500% de la Base de Remboursement
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie (ADA),
autres honoraires
+ 100% de la Base de Remboursement
Chambre particulière
50€ par jour
+ 30€ par jour
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur
justificatif)
20€ par jour
Transport (accepté par la SS)
Forfait hospitalier
100% des frais réels par jour et dans la
limite de la réglementation en vigueur
Actes médicaux
Consultation et visite de généraliste
Consultation et visite de spécialiste
Actes de chirurgie (ADC) - Actes techniques médicaux (ATM)
Actes d’imagerie médicale (ADI) - Actes d’échographie (ADE)
Auxiliaires médicaux
Analyses
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale
Pharmacie
Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale
Contraception prescrite
30€ par an et par bénéficiaire
Dentaire
Soins dentaires (hors inlay simple et onlay)
Inlay simple et onlay
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale
Inlay core et inlays à clavettes
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
+ 150€ par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
Parodontologie
Pose chirurgicale de l'implant
Orthopédie et autres prothèses acceptées par la Sécurité sociale
Prothèses auditives
Orthopédie - Autres prothèses
Monture adulte (limité à 1 équipement par an et par bénéficiaire)
Verres unifocaux adulte (limité à 2 verres par année civile)
50€ par verre et par bénéficiaire
+ 20€ par verre et par bénéficiaire
Verres multifocaux adulte (limité à 2 verres par année civile)
+ 50€ par verre et par bénéficiaire
Monture enfant
Verres enfant (limité à 2 verres par année civile)
Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale
Kératotomie (chirurgie corrective de l’œil)
Crédit de 100€ par an et par bénéficiaire
Optique
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le
cadre d’un praticien inscrit auprès d’une association agréée)
Actes de prévention
Intégralité des actes prévus par Arrêté du 8 juin 2006 pris pour
l'application de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et
fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article
R. 871-2 du même code
BR : Base de remboursement ; SS : Sécurité sociale
Les cotisations OCIANE 2015
Conformément à l’accord du 13 décembre
2013…
Par ayants droit
on entend le conjoint,
concubin ou Pacs, couvert ou non
par la Sécurité sociale à titre d’ayant droit
du salarié, et les enfants du salarié ou de
son conjoint, concubin ou PACS :
De moins de 21 ans considérés comme
ayants droit au titre de la Sécurité sociale,
De moins de 26 ans étudiants, demandeurs
d’emplois, ou en contrat d’apprentissage,
Sans limite d’âge pour les titulaires de la
carte d’invalidité prévue à l’article
L.241-3 du code de l’action sociale
et des familles.
Le régime de Base est obligatoire pour le salarié actif,
avec une participation mensuelle minimum de l’employeur à hauteur de
0.50% du PMSS par salarié. Cette cotisation est prélevée et acquittée
par l’employeur.
Chaque salarié a la possibilité d’étendre sa propre
couverture, de manière facultative, à ses ayants droit. La
cotisation due au titre des ayants droit sera alors intégralement à la charge
du salarié. Elle s’ajoute à la cotisation du salarié et ne bénéficie d’aucune
participation employeur.
Les cotisations mensuelles 2015
Les cotisations sont exprimées en % du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) = 3 170€ en 2015.
Régime
conventionnel
Régime des ACTIFS
Salarié
v
Conjoint
Enfant
v
Base +
Option
v
1.33% PMSS
1.68% PMSS
42.16€
53.26€
1.51% PMSS
1.86% PMSS
47.87€
58.96€
0.75% PMSS
0.95% PMSS
23.78€
30.12€
Gratuité à partir du 3ème enfant
Régime d’ACCUEIL
1.89% PMSS
Salarié
Conjoint
Enfant
59.91€
1.89% PMSS
59.91€
0.75% PMSS
23.78€
Cotisations valables pour tout engagement reçu avant le 31 décembre 2015, et prenant effet en 2015, sous réserve du maintien de la couverture garantie par les régimes obligatoires d’assurance maladie
(nature et étendue), du maintien en l’état des obligations fiscales et sociales applicables à la mutuelle, et de validation du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) 2015 à hauteur de 3 170€. Ces
cotisations intègrent la TCA (Taxe sur les Conventions d’Assurance) de 7% et la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU de 6,27%.
Maintien de taux du régime obligatoire du salarié seul jusqu’au 31 décembre 2015, sauf en cas d’instauration par les pouvoirs publics de taxes, contributions, ou charges de toutes natures assises sur les
cotisations, ou en cas d’évolutions législatives, règlementaires ou conventionnelles.
Les cotisations intègrent la mutualisation de la portabilité.
QUELS SONT LES CAS DE DISPENSE D’AFFILIATION ?
Lors de la mise en place du régime dans l’entreprise ou de l’embauche :
Les salariés qui bénéficient d’une couverture frais de santé à titre individuel jusqu’à la date d’échéance du contrat.
Les salariés qui bénéficient de la couverture maladie universelle (CMU-C) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé jusqu’à l’échéance
de leurs droits ;
Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée pour une durée inférieure à 12 mois ;
Les salariés déjà couverts, y compris en tant qu’ayant droit, par des garanties frais de santé collectives obligatoires au titre d’un autre emploi ou par leur conjoint
;
Les salariés et apprentis à temps partiel dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur
rémunération brute.
Les salariés se prévalant d’une dispense d’affiliation doivent faire part de leur décision par écrit, fournir des justificatifs et renouveler leur choix lors de chaque échéance annuelle.
Demande d’adhésion de l’entreprise
INFORMATIONS RELATIVES A LA REGIE
Raison sociale :
Nom de la Régie: _______________________________________________________________________________________________________
Adresse du siège social : _________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différent du siège social) : _____________________________________________________________________________
Forme juridique : ________________________________________________________________________________________________________
N° de SIRET : ___________________________ ________
Correspondant de la Régie
Nom (en lettres capitales) : ___________________________ Prénom (en lettres capitales) : _____________________________________________
Fonction : ______________________________________________________________________________________________________________
Téléphone : _______________________
E-mail : ________________________________ @ ____________________
REGIME CONVENTIONNEL OBLIGATOIRE SOUSCRIT PAR LA REGIE
Population couverte :

Ensemble des salariés ayant au moins 3 mois d’ancienneté dans la banche
Choix du régime et cotisations :
EFFECTIF : __________

Régime conventionnel
Cotisation : 1.33% PMSS(1) soit 42.16€
(régime général)
(1) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3 129€ en 2014)
Participation patronale :
Indiquer la cotisation prise en charge par l’employeur (0.50% du PMSS minimum) :
Nature de l’adhésion :

% du PMSS
OBLIGATOIRE
Date d’entrée de l’entreprise dans le régime :
2 0
Formalités : La présente demande d’adhésion doit être retournée auprès de la Mutuelle accompagnée des bulletins individuels d’affiliation
renseignés par chaque salarié. Nous vous adresserons :
- Dès réception de ces documents : votre contrat d’adhésion.
- Au retour du contrat signé : les notices d’information destinées à vos salariés.
Je soussigné(e), Mme / M. _____________________________________________, agissant en qualité de
________________________ ayant pouvoir d’engager la Régie, certifie l’exactitude des renseignements et atteste
par le présent bulletin souscrire au régime Frais de santé instauré par l’avenant n°2 à la CCN des Régies de Quartier
et de Territoire.
Fait à _______________________________
Le ____ /____ /________
Cachet de la Régie
Signature du représentant légal de l’entreprise
« Je reconnais avoir reçu le descriptif des garanties du régime conventionnel »
MUTEX et votre mutuelle mettent en œuvre un traitement de données à caractère personnel dont elles sont coresponsables, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet
effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
légitimes concernant ces données, que vous pouvez exercer par courrier, accompagné d’une copie d’un titre d’identité, auprès de :
MUTEX : Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 31 978 110 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Nanterre 529 219 040. 125 avenue de Paris - 92327
Châtillon cedex.
MUTUELLE OCIANE : 8 terrasse du Front du Médoc, 33054 Bordeaux Cedex. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. N°SIREN 434 243 085.
Autorité de Contrôle : A.C.P.R. 61 rue de Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09
Bulletin individuel d’affiliation du salarié
Date d’effet :
______/ ______/ ____________
Pour faciliter l’enregistrement de votre affiliation, nous vous
remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous, et de
remettre le bulletin à votre employeur accompagné de tous les
justificatifs demandés.
Date d’entrée dans la régie :
______/ ______/ ____________
Raison sociale : _____________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
N° de SIRET : __________________________
Date d’entrée de l’entreprise dans le régime : ____/ ____/ ________
INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE
Titre :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom (en lettres capitales) : ______________________________________________________________
Prénom (en lettres capitales) : ____________________________________________________________
N° ADHERENT
si vous êtes déjà adhérent Ociane
_____________________
Adresse (en lettre capitales) : _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone Domicile: __________________________________
E-mail : _______________________________ @ ________________________
Téléphone Professionnel : ______________________________
Fax : ___________________________________________________________
Fonction dans l’établissement :
 Cadre
 Retraité
Situation familiale :
 Célibataire
 Non Cadre
 ETAM (Employés, Techniciens et Agents de Maîtrise)  Travailleur indépendant
 Ancien salarié
 Concubin(e)
 PACS
N° Sécurité sociale : __________________________________
 Marié(e)
 Divorcé(e)
 Veuf (ve)
Date de naissance : ____/ ____/ ________
INFORMATIONS RELATIVES AUX AYANTS DROIT (Membres de la famille à garantir)
Nom – Prénom
Date de naissance
N° Sécurité sociale
Centre
Code Ss(1)
Conjoint(e)
Concubin(e)
Partenaire PACS
Connexion
Noémie(2)
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
Enfant(s)
à charge (3)
 OUI
 NON
 OUI
 NON
(1)
(2)
(3)
Code S.S. : A = Régime Général - B = Régime Alsace-Moselle - C = Travailleur indépendant ou profession libérale - D = Régime Etudiant - E = Autre régime (Agricole…)
Si l’ayant droit bénéficie d’un autre régime complémentaire santé, les remboursements seront effectués sur présentation des justificatifs de ce 1 er organisme.
Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire.
AFFILIATION FACULTATIVE AU CHOIX DU SALARIE
Vous êtes garanti au titre du régime, vous pouvez étendre vos garanties à vos ayants droit.
 Je demande l’extension de mes garanties à mes ayants droit
Conjoint ou assimilé : 1.51% PMSS(1) soit 47.87€
Enfant(2) : 0.75% PMSS soit 23.78€
(régime général)
(régime général)
Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle.
Vous pouvez également améliorer votre régime et celui de vos ayants droit en adhérant au régime optionnel.
 J’adhère au régime optionnel
Salarié : 1.68% PMSS(1) soit 53.26€
Conjoint ou assimilé : 1.86% PMSS(1) soit 58.96€
Enfant(2) : 0.95% PMSS soit 30.12€
Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la
mutuelle.
(1) PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 170€ en 2015) (2)
FORMALITES
Connexion NOEMIE
J’autorise le transfert d’informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle afin de
bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE) :
 OUI
 NON
Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des
prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la
télétransmission automatique».
Pièces à joindre
 Relevé d’identité bancaire (RIB), Relevé d’identité postal (RIP) ou Relevé d'identité de Caisse d'Epargne (RICE)
 Photocopie de l'attestation papier de la carte Vitale de toutes les personnes à garantir, ou photocopie du dernier avis de remboursement.
 Certificat de radiation de la mutuelle à laquelle vous étiez précédemment affilié, précisant le détail de votre garantie.
Pour les enfants de plus de 18 ans, joindre selon le cas :
 Certificat de scolarité,
 Photocopie du contrat d'apprentissage ou de l'attestation ASSEDIC pour les demandeurs d'un premier emploi et pour les enfants percevant un
salaire partiel.
Je soussigné(e) (nom, prénom), ______________________________________________________, reconnais avoir reçu la notice
d’information concernant le contrat collectif d’assurance souscrit par mon employeur pour mettre en œuvre le régime frais de santé de la
CCN des Régies de Quartier et de Territoire. J’atteste par la présente l’exactitude des données personnelles fournies à l’appui de ma
demande d’affiliation et m’engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce,
naissance d’enfant…).
Fait à _______________________________
Le ____ /____ /________
Cachet de la régie
Signature du salarié
effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Vous dispose z d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
Châtillon cedex.
Bulletin individuel d’affiliation du salarié (Régime d’accueil)
Pour faciliter l’enregistrement de votre affiliation, nous vous
remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous, et de
remettre le bulletin à votre employeur accompagné de tous les
justificatifs demandés.
Date d’effet :
______/ ______/ ____________
Raison sociale : _____________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
N° CONTRAT
__________________________________________________________________________________
CT_____________________
__________________________________________________________________________________
N° de SIRET : ____________________________
INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE
Titre :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom (en lettres capitales) : ______________________________________________________________
Nom de jeune fille (en lettres capitales) : ____________________________________________________
N° ADHERENT
Prénom (en lettres capitales) : ____________________________________________________________
_____________________
Adresse (en lettres capitales) : _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone Domicile: __________________________________
Situation familiale :
 Célibataire
 Concubin(e)
E-mail : _______________________________ @ ________________________
 PACS
N° Sécurité sociale : ________________________________
 Marié(e)
 Divorcé(e)
 Veuf (ve)
Date de naissance : ____/ ____/ ________
Nombre d’enfants à charge : _____
INFORMATIONS RELATIVES AUX AYANTS DROIT (Membres de la famille à garantir)
Nom – Prénom
Date de
naissance
N° Sécurité sociale
Centre
Code Ss(1)
Conjoint(e)
Concubin(e)
Partenaire PACS
Connexion
Noémie(2)
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
Enfant(s)
à charge (3)
 OUI
 NON
 OUI
 NON
(1)
(2)
(3)
Code S.S. : A = Régime Général - B = Régime Alsace-Moselle - C = Travailleur indépendant ou profession libérale - D = Régime Etudiant - E = Autre régime (Agricole…)
Si l’ayant droit bénéficie d’un autre régime complémentaire santé, les remboursements seront effectués sur présentation des justificatifs de ce 1 er organisme.
Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire.
AFFILIATION FACULTATIVE AU CHOIX DE L’ANCIEN SALARIE
Je soussigné(e), Mme / M. _____________________________________________, atteste par le présent bulletin
souscrire au régime de frais de santé relatif à la CCN en tant qu’ex-salarié.
 Je souhaite continuer à faire bénéficier mes précédents ayants droit du régime frais de santé
Par adulte : 1.89% PMSS(1) soit 59.91€
Par Enfant(2) : 0.75% PMSS soit 23.78€
(régime général)
(régime général)
Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle.
(1) PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3 129€ en 2014) (2)
FORMALITES
Connexion NOEMIE
J’autorise le transfert d’informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle afin de
bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE) :
 OUI
 NON
Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des
prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la
télétransmission automatique».
Pièces à joindre
 Relevé d’identité bancaire (RIB), Relevé d’identité postal (RIP) ou Relevé d'identité de Caisse d'Epargne (RICE)
 Photocopie de l'attestation papier de la carte Vitale de toutes les personnes à garantir, ou photocopie du dernier avis de remboursement.
 Certificat de radiation de la mutuelle à laquelle vous étiez précédemment affilié, précisant le détail de votre garantie.
Pour les enfants de plus de 18 ans, joindre selon le cas :
 Certificat de scolarité,
 Photocopie du contrat d'apprentissage ou de l'attestation ASSEDIC pour les demandeurs d'un premier emploi et pour les enfants percevant un
salaire partiel.
Je soussigné(e) (nom, prénom), ______________________________________________________,atteste par la présente l’exactitude des
données personnelles fournies à l’appui de ma demande d’affiliation et m’engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification
ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce, naissance d’enfant…).
Fait à _______________________________
Le ____ /____ /________
Cachet de la régie
Signature du salarié
effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
Châtillon cedex.
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
A retourner au Service commercial des entreprises de votre département :
16 45 rue Hergé - 16000 ANGOULEME
17 27 rue du Temple - 17000 LA ROCHELLE
33 8 terrasse du Front du Médoc - 33054 BORDEAUX Cedex
40 4 place de la République - 64041 PAU Cedex
47 82 boulevard de la République - 47000 AGEN
Nom de la régie:
NOM :
Prénom :
N° adhérent Ociane :
(si connu)
Je désire que ma cotisation soit prélevée :
 Chaque mois
Les prélèvements ont lieu le 5 de chaque début de période sur le compte bancaire dont les coordonnées figurent
ci-dessous.
Je souhaite que les prestations soient
virées sur le même compte bancaire :
(coordonnées ci-dessous)
 Oui
 Non. Je joins un autre Relevé d’Identité Bancaire du compte
bancaire pour le versement des prestations
Le présent mandat est valable jusqu’à l’annulation de ma part auprès de la Mutuelle OCIANE
N’oubliez pas de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB),
Postal (RIP) ou de caisse d’Epargne (RICE)
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessous, dans les
conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

kit d`adhesion - Mutuelle Ociane

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