Formulaire d`adhésion et d`inscription au cours des

Association Canadienne de Réflexologie
304-414 Ave Graham, Winnipeg MB R3C 0L8
Sans Frais: 1-877-722-3338, Téléphone: 204-477-4909, Télécopieur: 204-477-4955
Site Internet: www.reflexologycanada.org, Courriel: [email protected]
For Office Use Only/ Pour l’usage du bureau seulement
Invoice No.
Date received
Membee
Receipt issued
Formulaire d'adhésion et d'inscription au cours des étudiants
Veuillez s’il vous plaît écrire lisiblement et remplir les deux pages de ce formulaire.
Course Registration & Student Membership Form
Please print legibly and complete both pages of this form.
Code ID du cours: _________________________ Enseignant:
_________________________
Course ID Code:
Teacher:
Date de début du cours: _____________________ Date de fin du cours: ____________________
Course Start Date:
Course End Date:
Section 1: Renseignements sur le membre/
Membership information
Language of preference/Langue préférée:
English/Anglais
French/Français
Please print legibly and complete both pages of this form/S'il-vous-plaît, complétez en caractères lisibles et retournez les deux
pages de ce formulaire.
Prénom/ First Name
Member No.
Nom de famille/ Last Name:
Adresse postale/ Street or PO Box
Ville/ City
Province
Postal Code
Téléphone (domicile)/ Home Phone
Téléphone (travail)/ Work Phone
Téléphone (domicile)/ Cell Phone
Télécopieur/ Work Fax
Courriel électronique/ E-mail Address
Section 2:
Détail sur paiement (payer à l’ordre de l’« Association
Canadienne de Réflexologie» en dollars canadiens, s’ilvous-plaît)
Payment details (payment to “Reflexology Association
of Canada” in Canadian funds please)
NOTEZ S’IL VOUS PLAÎT: Si vous demandez
l’enregistrement au cours de réflexologie plantaire,
l'adhésion et les frais d'inscription doivent être payés
avec les frais du cours lors de l'enregistrement. Si
vous demandez l’enregistrement à un cours de
réflexologie de la main ou de l’oreille, l'adhésion et
les frais d’inscriptions énumérés ci-dessous ne
s’appliquent pas, mais les candidats doivent être
certifiés en réflexologie plantaire et membre actuel de
l’association, les membres professionnels de l’ACR
(voir section 3).
PLEASE NOTE: If applying for the Foot course,
Membership and Joining fees must be paid with the
Course fee when registering. If applying for the Hand
or Ear course, Membership and Joining fees listed
below do not apply but applicants must be both
certified in foot reflexology and current, Professional
Members of RAC (see Section 3).
August 2011
Les frais du cours /Course fees
Réflexologie plantaire
Cours de main
Cours de l’oreil
_________ $1130.00 _______
_________ $625.00 _________
_________ $625.00 _________
Foot Course
Hand Course
Ear Course
Les frais d’adhésion/ Membership fees
Résidents canadiens/ Canadian residents:
Dehors Canada/ Outside Canada: $75.00
$75.00 plus applicable taxes
Les frais d’inscription/ Joining fees
Résidents canadiens/ Canadian residents:
Dehors Canada/ Outside Canada: $75.00
$75.00 plus applicable taxes
Frais du cours
Course fee
Frais d'adhesion
Membership fee
Frais d'inscription
Joining fee
Si vous payez par une carte crédit, veuillez fournir les informations
suivantes :
If paying by credit card, please enter information below:
$
Taxes
Numéro de la carte/ Card number:
$
Total
Signature:
$
$
$
Nom sur la carte/ Cardholder name:
Méthode de payement/ Payment method:
Payé au collège/ Paid to college:
____ Cheque
____Money order
Exp.Date
____ MasterCard
____Visa
Entente
Section 3: Agreement
Je confirme que l'information personnelle fournie sur ce
formulaire a pour but de garder et mettre à jour mon
adhésion à l'Association Canadienne de Réflexologie et
que l'information pourrait aussi être utilisée comme
référence aux affiliés de l'Association, incluant ses
chapitres et son annuaire de référence. Il est convenu
que les informations fournies dans ce formulaire ne
seront divulguées à qui que ce soit sans ma permission
préalablement donnée par écrit.
I understand that the personal information I have given
on this form is for the sole purpose of maintaining and
enhancing my membership of the Reflexology
Association of Canada and its chapters and for use in the
referral directory and that it may not be shared with any
third party or used for any other purpose without my
express permission in writing.
Les candidats
plantaire :
Foot Course applicants:
du
cours
de
réflexologie
Si je suis accepté à l'adhésion à l'Association
canadienne de réflexologie, je confirme par la suite que
je suis d'accord pour promouvoir et respecter les
principes et les objectifs de l'Association qui sont
énoncés dans règlements et le Code de conduite et
d'éthiques. J’ai joint tous les frais d'adhésion qui
comprennent les cotisations pour une année civile.
If accepted for membership in the Reflexology
Association of Canada, I agree to promote and adhere to
the principles and objectives of the Association as set
forth in its By-Laws and Code of Conduct & Ethics. I have
enclosed all membership and joining fees, which includes
dues for one calendar year.
En signant, je confirme que je suis d'accord pour
accepter toutes les dispositions de la politique de
remboursement de l'étudiant et la politique d'extension
que j’ai lu.
In signing, I agree to accept all provisions of the Student
Refund policy and Extension Policy which I have read.
Je comprends que si je ne suis pas certifié dans l'année,
je dois renouveler mon adhésion comme étudiant (voir
«Renouvellement d'adhésion - associé / Formulaire
d'adhésion des étudiants») et demander une
prolongation.
August 2011
I understand that if I am not certified within the year, I
must renew my student membership (see “Membership
Renewal – Associate/Student Membership Form”) and
apply for Extension.
Je comprends qu'une fois je suis certifié
comme un thérapeute de réflexologue, je suis
tenu de rejoindre le programme de TARC
(Thérapeute Accrédité en réflexologie au
Canada) et fournir une preuve d'assurance de
responsabilité civile dans les 2 semaines de la
certification à l’ACR.
I understand that once I am certified as a
Reflexologist, I am required to join the RCRT
(Registered Canadian Reflexology Therapist)
program and provide proof of liability
insurance, within 2 weeks of certification, to
RAC.
Les candidats du cours de la main ou d’oreille:
Ear or Hand Course applicants:
Afin de vous inscrire au cours de la main ou de l'oreille
avec l’ACR, je comprends que je dois être un membre
actuel et professionnel de l’ACR participant au
programme de TARC (voir s’il vous plaît "formulaire de
renouvellement d’adhésion professionnel " si vous n'êtes
pas un membre actuel).
In order to register for the Hand or Ear course with RAC, I
understand that I must be a current and Professional
Member of RAC participating in the RCRT program (please
see “Professional Membership Renewal Form” if you are
not a current member).
Tous les candidats: (je confirme avec ma
signature que j’accepte toutes les conditions
suivantes
Je comprend que mon adhésion à l’association est
obligatoire pour maintenir ma certification avec l’ACR (Voir
le renouvellement de l’adhésion professionnelle)
Je consens à payer une pénalité de 50,00 $, si je ne
renouvelle pas mon adhésion dans soixante (60) jours de la
date d'expiration de mon renouvellement.
All applicants: (with signature below I have
agreed to accept the terms listed below
I understand that, to maintain my certification with RAC,
yearly membership is mandatory (see Professional
Membership Renewal).I agree to pay a late penalty fee of
$50 + tax if I do not renew within two months of my renewal
due date.
I also agree that if I do not renew my membership within 6
months after my membership expiration date, my
membership will lapse and a rejoining fee of $75 + tax will
be payable; in addition to the membership fees.
Il est également convenu que si mon adhésion de membre
dépasse plus de 6 mois de la date d'expiration, celle-ci sera
annulée et des frais de 75,00 $ plus les taxes (TPS/TVH)
applicables seront payables en sus des frais d'adhésion
Signature:
Date:
Veuillez trouvez les politiques d’extensions et de
remboursement sur le site de l’ACR au lien suivant :
The student refund and extension policies may be
found on the RAC website at the following link:
www.reflexologycanada.org/english/refund.html
Il est fortement recommandé que les étudiants
téléchargent les politiques sur leurs ordinateurs.
August 2011
It is strongly recommended that the student downloads
these policies onto their computer for their files.