bulletin d`adhésion | membership application form

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association loi 1901 à but non lucratif pour les gays fétichistes de bottes et vêtements en caoutchouc
BULLETIN D’ADHÉSION | MEMBERSHIP APPLICATION FORM
2012
NOUVELLE ADHÉSION | NEW MEMBERSHIP
RENOUVELLEMENT D’ADHÉSION | MEMBERSHIP RENEWAL
NOM | LAST NAME ……………………………………………………...............................................
PRÉNOM | FIRST NAME ….…….…….…………………….…………………………………………….
NUMÉRO DE MEMBRE EN CAS DE RENOUVELLEMENT | MEMBERSHIP NUMBER ………………
DATE DE NAISSANCE | BIRTH DATE ……. / ……. / …….
ADRESSE | ADDRESS ….…….……..…………………………………………….................................
CODE POSTAL | POSTCODE …….…….…….……….……………………………………..…………..
VILLE | CITY …….…….…….………………………………….………………….................................
PAYS | COUNTRY …….…….…………………………………………………………….……………….
TÉLÉPHONE | PHONE NUMBER …….…….…….…………………………………….………………...
E-MAIL ……...….…….…………………………………………………………………….……………….
ADHÉSION COUPLE | COUPLE MEMBERSHIP
e
nd
2 NOM | 2 LAST NAME .…….…………………………………………………….............................
PRÉNOM | FIRST NAME ….…….…….…………………….……………………………….……………
NUMÉRO DE MEMBRE EN CAS DE RENOUVELLEMENT | MEMBERSHIP NUMBER ………………
DATE DE NAISSANCE | BIRTH DATE ……. / ……. / …….
COTISATION | CONTRIBUTION
ADHÉSION INDIVIDUELLE | INDIVIDUAL MEMBERSHIP 30 EUROS ADHÉSION COUPLE (2 NOMS, MÊME ADRESSE) | COUPLE MEMBERSHIP 40 EUROS ADHÉSION – 25 ANS (SUR JUSTIFICATIF) | UNDER 25 MEMBERSHIP 10 EUROS Règlement en espèce lors des meetings de MEC ou par chèque à l’ordre de MEC
ou MECS EN CAOUTCHOUC à envoyer avec votre bulletin à l’adresse ci-dessous.
Règlement par virement bancaire, nous contacter.
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Cash at our meetings or contact us for bank transfer
DATE & SIGNATURE
MECS EN CAOUTCHOUC
c/o Centre LGBT de Paris et IdF
61-63 rue Beaubourg
75003 Paris FRANCE