registration formule libre

SAISON 2012 / SEASON 2012
Inscription au CLUB Formula Libre / Formula Libre Club Membership
Nom / Name :
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Adresse / Address :
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Ville / City :
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Code postal / postal code : __________________________ Province
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Pays / Country :
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Téléphone (domicile / home) :
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Cellulaire / cell phone :
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Courriel / email :
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Coût d’inscription / Membership fee : $60.00 (pas de taxes applicables, no tax aplicable)
Faire le chèque ou mandat-poste au nom de / Please send check or money order to :
FORMULA LIBRE CLUB, 233 Pleasant Park, Ottawa, ON, K1H 5M4
Signature : _________________________________ Date : _________________________
Votre carte de membre suivra par la poste dès que le paiement sera reçu.Merci / Membership
Card will be sent by mail as soon we receive your payment.
Race Car Details
Classification (i.e F/Atlantic) /Description de la voiture :______________________________
Make/Marque:__________________________________________________
Model/Modèle:__________________________________________________
Engine size /Cylindrée:_______________________________________________
Turbo or ou Supercharged:_____________________________________
Car Number Requested (note must be between 100 and 199); __________(first choice)
_____________(second choice) Numéro de voiture demandé ( numéro entre 100 et 199 seulement)__________(1er choix)
_____________(second choix)
Transponder Number /Numero de transpondeur:_________________________________