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Help for Today, Hope for Tomorrow OF CORNWALL & DISTRICT / DE CORNWALL ET RÉGION P.O. BOX 1852, CORNWALL, ON, K6H 6N6 CORNWALL TEL/TÉL: (613) 932-4914 FAX/TÉLÉ: (613) 932-6154 HAWKESBURY TEL/TÉL: (613- 632-4349 FAX/TÉLÉC: (613) 632-5189 L’aide d’aujourd’hui L’espoir de demain Services your membership/donation help us to provide in our five Eastern Counties and Akwesasne: Services que votre adhésion/don nous aident à fournir dans nos cinq comtés de l’Est et Akwesasne: Education / Sensibilisation Individual Support / Soutien individuel Support Groups / Groupes de soutien Training / Formation Day Support Program / Programme de soutien de jour Research / Recherche Advocacy / Politique publique Safely Home / Sécu-Retour Partnership in Transitional Care / Partenariat en soins transitoires MEMBERSHIP FEES / COÛT DE L’ADHÉSION $20.00 General Membership / $75.00 Corporate Membership (5+ members) / 20,00$ Affiliation générale 75,00$ Affiliation collective (5 membres ou plus) $15.00 Seniors (over 60) / 15,00$ Personnes âgées (60 and et plus) Donation / Don $_________________ NAME/ NOM:______________________________________________________________________________________ ADDRESS/ ADRESSE:__________________________________________________________________________________ CITY/ POSTAL CODE/ VILLE:____________________________ PROVINCE:______________ CODE POSTAL:_________________ TELEPHONE/ EMAIL/ TÉLÉPHONE:_________________________ COURRIEL::___________________________________________ Language preference, please check one / Veuillez cocher votre préférence de langue: English / Anglais French / Français Enclosed is my cheque in the amount of $_______________ for a one year membership / donation. Ci-inclus mon chèque au montant de _____________$ pour l’adhésion d’un an / don. Please make all cheques payable to the / Veuillez libeller vos chèques à la: Alzheimer Society of Cornwall and District/ Société Alzheimer de Cornwall et région Please charge my credit card /Veuillez charger ma carte de crédit Visa Mastercard Amex Diners/Enroute Discover Card # / # de la carte___________________________ Expiry Date/Date d’expiration_________ Name on Card/Nom sur la carte_________________________________ Signature_________________________________________ Information collected is solely used for Society Membership / Donor Records.Les renseignements recueillis servent uniquement aux fins d’adhésion, des dossiers de donateurs de la Société .