membership application / renewal formulaire d`adhésion

 MEMBERSHIP APPLICATION / RENEWAL
FORMULAIRE D’ADHÉSION / RENOUVELLEMENT All information provided is confidential. It will NOT be shared with other organizations
Toute l'information reste confidentielle et ne sera pas partagée avec d'autres organismes
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New Regular Member/Nouveau Membre Régulier
New Associate Member/Nouveau Membre Associé
Renewal/Renouvellement
Membership # D’adhésion
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Name/Nom
Level/Niveau
Title/Titre
Employer/Employeur
Address/Adresse
Telephone
Fax/Télécopieur
E-mail/Courriel
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Correspondence/Correspondance:
English
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Français
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Membership Valid For One Year From Registration Date /
Adhésion Valable Pour Une Année À Compter De La Date d'inscription
Annual Membership Fee: $95 /Droits D'adhésion Annuels : 95 $
(Incl. Applicable Taxes) (Incl. Taxes Applicable)
□ Payroll Deductions/Déductions À La Source | Cheque/Chèque
$ #:
□ Visa
$ #:
□ Master Card
Name On The Card/Nom Sur La Carte:
A SSOCIATION OF PROFESSIONAL EXECUTIVES OF THE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE DES CADRES SUPÉRIEURS PUBLIC SERVICE OF CANADA DE LA FONCTION PUBLIQUE DU CANADA th
Fuller Building ‐ 75 Albert Street, 4 Floor – suite: 400 Édifice Fuller ‐ 75, rue Albert, 4e étage – pièce 400 Ottawa, Ontario K1P 5E7 Ottawa, Ontario K1P 5E7 Tel: 613‐995‐6252 Fax: 613‐943‐8919 Tél : 613‐995‐6252 Téléc : 613‐943‐8919 Web Site: www.APEX.gc.ca Site Web : www.APEX.gc.ca $ (Enclosed/Inclus) □
Exp. Date D'exp.:
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