Demande de devis d`assurance « SOS Auto Résiliée »

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Tel : 09 88 99 45 86 / 09 88 99 45 82
Fax : 02 35 14 97 46 / 09 88 99 72 18
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Demande de devis d’assurance « SOS Auto Résiliée »
Le Souscripteur :
L’Adresse :
Code postal :
Ville
Né(e) le : Date de Permis :
Avez-vous été Assuré sur les 36 derniers Mois ? Oui
Depuis Le :
Compagnie :
Bonus Malus :
A l’échéance du :
Email :
Tel:
Véhicule
Modèle :
Marque :
Immatriculation :
Type d’énergie :
Date 1ère Mise en Circulation :
Êtes-vous Titulaire de la carte grise ? Oui
Disposez-vous d’un garage ?
Ce véhicule sera assuré pour quel usage ?
Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ?
Date
Matériel Corporel % responsabilité
Version :
Puissance :
Renseignements complémentaires sur la résiliation
Est-ce que vous avez été résilié ?
Date résiliation :
Motif de résiliation :
Avez-vous fait l’objet d’une Sanctions pénale liée à l’alcoolémie ou stupéfiant ?
La date de l’infraction :
le taux d’alcool :
Permis suspendu ou annulé ?
durée de suspension :___mois
Est-ce que c’etait suite à un sinistre ou contrôle de routine ?
En cas de sinistre, date, nature et part de responsabilité ?
Garanties souhaitée :
Date d’effet :