Contrat résilié par : la compagnie l`assuré ou contrat en cours Motif

30 crs Mal LECLERC – 33850 LEOGNAN
Tél. 05.56.64.80.00
Fax 05.56.64.57.25
Sarl Courtage d’Assurances – rcs Bordeaux 411357023
ORIAS 07 001 994 inscrit sur www.orias.fr
E-mail : [email protected]
Site Internet : www.progeas.fr
Sanctions
NON
Alcoolémie
NON
Fausse déclaration
NON
Demande de cotation Camping-car
Invalidité
NON
Résilié compagnie
NON
SOUSCRIPTEUR :
CP + VILLE :
Date de naissance :
Date de permis :
Autre conducteur :
Lien de parenté :
VEHICULE :
MARQUE :
ANNEE :
Si PTC > 3.5 T, préciser le poids total en charge :
 Valeur vénale :
Antécédents : joindre le relevé d’information sur 36 mois ou remplir les cases ci - dessous
Contrat résilié par :
Motif de résiliation :
 la compagnie
Coef. réduction – majoration :
 l’assuré
 ou contrat en cours
Date de résiliation:
à la date du :
SINISTRES sur 36 mois :
Dates
Type de sinistre :
% responsabilité
Vos coordonnées pour le retour du tarif :
NOM
TEL
FAX
MAIL