docassurance vehicule a moteur 2 roues non homologues
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Plainte Transcription
assurance vehicule a moteur 2 roues non homologues
Bureaux : 21, rue Saint-Fargeau - BP 313 - 75989 PARIS CEDEX 20 Immatriculation ORIAS n° 07 022 853 – www.orias.fr Soumis au contrôle de l’ACAM - 61 rue Taitbout - 75436 PARIS CEDEX 09 ASSURANCE VEHICULE A MOTEUR 2 ROUES NON HOMOLOGUES Souscription « Particuliers » Référence LIGAP : Client n° ___________________ Contrat n° __________________ NOM, PRENOM DU SOUSCRIPTEUR _____________________________________________________________________________ ADRESSE _______________________________________________________________________________________________ CODE POSTAL _______________VILLE __________________________________________ TEL _________________________ VEHICULE A ASSURER Marque, dénomination commerciale ____________________________ Type_______________________________________ N° d’identification _____________________________ Date de 1ère mise en circulation ________________________________ Qui est le propriétaire du véhicule ? vous-même Indiquez de quel type d’engin il s’agit : motocross votre conjoint kart une société de crédit bail quad autre ______________________ Cylindrée ________________________ N° de moteur ______________________________ n° de châssis______________________________ VEHICULE A REMPLACER Le nouveau véhicule remplace-t-il à la même date un véhicule actuellement assuré à LIGAP ? oui non Si oui, n° dossier _____________________________ Immatriculation _________________________________________ CONDUCTEUR PRINCIPAL NOM, PRENOM _____________________________________________________ DATE DE NAISSANCE _____ / _______ / ______ N° DU PERMIS DE CONDUIRE _____________________ CATEGORIE ___________ DATE D’OBTENTION ______________________ LIEN DE PARENTE AVEC LE SOUSCRIPTEUR SI CE DERNIER N’EST PAS LE CONDUCTEUR ASSURE __________________________________ GARANTIES DEMANDEES CAR 1 CAR 1+* Responsabilité Civile, Défense, Recours, Protection Juridique, Evénements climatiques et Attentats. Responsabilité Civile, Défense, Recours, Protection Juridique, Evénements climatiques et Attentats, Incendie et Vol avec franchise (cf devis). * Ne peut être souscrite pour les 2 Roues d’une cylindrée ≤ à 50 cm³. Date de prise d’effet souhaitée _______________________________ Cachet de la Délégation Cadre réservé à la Délégation Heure__________________ Je soussigné ________________________________________ , déclare disposer des conditions générales « Contrat automobile Personnes physiques » et accepter sans réserves les garanties précisées dans ce document. A _____________________________ le _______________________ ASSUREUR PROCURANT LES GARANTIES Mutuelle Assurance des Instituteurs de France – Société d’assurance mutuelle à cotisations variables – Entreprise régie par le Code des Assurances –79038 NIORT cedex 9. Les données à caractère personnel recueillies par ce document sont obligatoires pour permettre à LIGAP la prise en compte de votre demande. Sauf opposition de votre part, nous pouvons être amenés à utiliser ces informations à des fins de prospection. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification. Pour toute demande, contactez LIGAP 21 rue Saint-Fargeau – BP 313 – 75989 PARIS CEDEX 20. LIGAP - 02/2012 Signature :
