Stock des Professionnels Questionnaire

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE
"TOUS RISQUES STOCKS"
NUMISMATES
LLOYD'S DE LONDRES
La signature du présent questionnaire n'oblige à souscrire l'assurance et les assureurs ne sont pas obligés
de faire une proposition, mais si une assurance est mise en place, les réponses aux questions ci-dessous
formeront les bases du contrat.
PROPOSANT
Raison Sociale ou Nom, Prénom du Commerçant
Adresse
Forme Juridique
Adresse du Risque (si autre
que celle indiquée ci-dessus)
N° Tél.
N° Fax
MONTANTS A ASSURER
Indiquer ci-dessous les montants que vous souhaitez faire assurer étant précisé que ces valeurs doivent
1
correspondre à la valeur du marché de votre stock y compris les confiés. Important : le marchand est tenu de
déclarer la VALEUR TOTALE de ses stocks et confiés.
1,
Stocks dans les locaux à l'adresse ci-dessus
a) stock numismatique
 Pièces
 Billets de banque de collection
b) Or (lingots, louis) et devises
€
€
€
2

€
1a,
Stocks dans des locaux non dénommés en France /Europe
(ce montant est compris dans celui figurant ci-dessus et n'est pas en complément)
2,
Transports accompagnés en France/Europe/partout* dans le monde y compris
- les déplacements pour vendre/acheter
- l'entreposage des biens assurés en lieu sûr
€
par sinistre
3,
Expositions en France/Europe/partout dans le monde* à l'exception des expositions
en plein air
Préciser le nombre le nombre d'expositions auxquelles vous comptez participer au
cours des 12 prochains mois ventilé entre
France
Europe
Monde
€
par sinistre
1
Nous préciser si la base "Valeur de Remplacement" est souhaitée
France Métropolitaine, Monaco et Andorre

Rayer la mention inutile
2
4,
Envois par la poste par recommandé ou valeur déclarée en France/Europe/partout*
dans le monde*
Préciser la valeur annuelle cumulée des envois au cours des 12 prochains mois ventilé
entre
France
Europe
Monde
5,
Livres numismatiques de référence
€
par sinistre
€
GARANTIE HORS COFFRE-FORT
Préciser la valeur des biens se trouvant hors coffre-fort la nuit et pendant la fermeture des locaux, y compris aux
heures de déjeuner
€
Montant
Important : donner ci-après le descriptif de votre coffre-fort y compris notamment la marque, le modèle, le poids
et l'année de fabrication en précisant si'il s'agit d'un coffre-fort acheté neuf ou d'occasion. NB : sauf accord
particulier, les armoires-fortes ne sont pas admises
MOYENS DE PROTECTION/DETECTION
Avez-une devanture ?
Est-elle protégée par un rideau de fer (préciser s'il s'agit d'un rideau plein ou à mailles, devant
ou derrière la vitrine)
OUI/NON
OUI/NON
La fermeture du rideau, s'effectue-t-elle à l'extérieur ou à l'intérieur des locaux ?
La fermeture s'effectue-t-elle au moyen d'une serrure de sécurité ?
Préciser la nature des vitres de la devanture, y compris la (les) porte (s) d'entreé (type et
épaisseur). En cas de doute, fournir la facture de l'installateur
Les autres fenêtres, sont-elles munies de barreaux de fer ? Sinon, préciser la nature des
protections
OUI/NON
Les portes d'accès, y compris la porte d'entrée, comportent-elles une serrure de sécurité ?
OUI/NON
OUI/NON
Ces portes sont de quelle nature (exemple, bois plein, vitrée, blindée) ?
Avez-vous fait installer une détection d'intrusion ?
OUI/NON
Si oui, préciser la nature :
 Volumétrique (exemple, détection à infra rouge, ultra son etc.)
 Périmétrique (contacts d'ouverture, de choc, d'inertia)
Préciser l'étendue de ce dispositif :
OUI/NON
OUI/NON
L'installation, comporte-elle une sirène
 A l'intérieur des locaux ?
OUI/NON
 A l'extérieur des locaux ?
Est-elle reliée à une station centrale de télésurveillance 24 heures/24 ?
Avez-vous un extincteur d’incendie ?
Si oui, quel genre ( ex : eau, poudre, co²) ?
OUI/NON
OUI/NON
OUI/NON
ASSURANCES ANTERIEURES
Avez-vous déjà bénéficié d'assurances couvrant vos stocks ?
Si oui, préciser ci-dessous les coordonnés de l'assureur et la date d'échéance du contrat en cours
OUI/NON
Ces assurances, ont-elles fait l'objet :
 de résiliation par les assureurs après sinistre ?
 de résiliation par les assureurs à l'échéance, ou d'augmentations tarifaires, restrictions des
garanties (exemple, limitation de l'étendue de la garantie, nouvelle franchise etc...)
Dans chacun des cas, donner toutes précisions ci-dessous :
OUI/NON
OUI/NON
ANTECEDENTS
Avez-vous été victime de sinistres (exemple, vols, dégâts des eaux, inondations, incendies) au
cours des cinq dernières années ?
OUI/NON
Si oui, donner toutes précisions ci-dessous :
COMPLEMENTS D'INFORMATIONS
Si, à votre avis, d'autres informations pourraient être déclarées aux assureurs, les préciser ci-dessous :
AUTRES ASSURANCES
Cette assurance ne couvre peut-être pas l'ensemble de vos besoins en matière d'assurance. Si tel est le cas,
préciser ci-dessous les garanties que vous souhaiteriez avoir. A titre d'exemple,
Mobilier, matériel
Informatique
Valeur Vénale du Fonds de Commerce
Responsabilité Civile Exploitation et Après Livraison
DATE D'EFFET SOUHAITEE
NB : aucune assurance ne peut être accordée à effet rétroactif
Je, soussigné, déclare avoir lu ce qui précède et certifie qu'à ma connaissance, les
réponses donnés ci-dessus sont exactes.
Fait à
le
Signature du Proposant, précédée de la mention "lu et approuvé"