Cancer du pancréas

DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 139
D ossier
Cancers digestifs
Cancer du pancréas
Dr Maurice Nadrigny
Gastroentérologue, Polyclinique du Parc, Toulouse
Traitement de
l’adénocarcinome du pancréas
et de l’ampoule de Vater
Bilan pré-thérapeutique
1. Bilan d’extension
- Examen clinique ;
- échographie abdominale ;
- scanner spiralé pancréatique et hépatique, ou pancréato-IRM ;
- radiographie pulmonaire.
Ce bilan sera complété, lorsque la lésion paraît résécable et si le patient est opérable, par :
- une écho-endoscopie (surtout pour les cancers de
la tête et du crochet) ;
- un scanner spiralé thoracique.
Le cancer pancréatique représente la cinquième
cause de décès par cancer dans les pays occidentaux. Il
s’agit dans plus de 90 % des cas d’un adénocarcinome
de type canalaire. Les autres tumeurs malignes étant
représentées par les cancers acinaires, les carcinomes
endocrines, les lymphomes, les métastases (rein, sein,
poumon, mélanome), les sarcomes. Son mauvais pronostic (survie à 5 ans inférieure à 3,5 %) est dû en partie : à l’absence de facteurs de risque très spécifiques
interdisant une prévention efficace, un diagnostic tardif
en raison de signes cliniques de début absents ou non
spécifiques, à une invasion tumorale rapide par voie
lymphatique et nerveuse, à l’absence de marqueurs biologiques précoces disponibles en pratique clinique quotidienne [1]. Le seul traitement curatif du cancer pancréatique est la chirurgie. Celle-ci ne peut être instituée
à visée curative que dans 10 à 15 % des cas. Parmi ces
patients, seulement 5 à 10 % sont en vie à cinq ans [2].
Les autres patients relèvent d’un traitement palliatif médical ou chirurgical et parmi eux la survie médiane n’excède pas 6 à 8 mois [1, 2, 3].
Bulletin Infirmier du Cancer
Options :
• TEP Scan (FDG-glucose) en cas de doute sur une
lésion métastatique en TDM et/ou IRM en l’absence de
diabète ;
• Laparoscopie exploratrice s’il existe un doute clinique ou morphologique sur l’existence d’une carcinose
péritonéale.
Diagnostic anatomo-pathologique :
Si la tumeur paraît résécable et si le patient est opérable, la biopsie préopératoire n’est pas indiquée. Si elle
139
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 140
D ossier
3. Bilan complémentaire selon
chimiothérapie envisagée
est nécessaire (traitement néo-adjuvant), la preuve histologique de malignité sera fournie par ponction sous
écho-endoscopie ou sous laparoscopie plutôt que par
voie transpariétale, bien que le risque de dissémination
péritonéale induit par cette dernière et ses conséquences
cliniques [4] ne soient pas établis (étude rétrospective
non randomisée, publiée sous forme d’abstract).
Si la lésion n’est pas résécable du fait d’un envahissement locorégional ou de métastases à distance on réalisera une biopsie de la tumeur la plus facilement accessible : biopsie hépatique à l’aiguille fine sous contrôle
échographique ou scanographique en cas de métastase
hépatique, biopsie pancréatique sous contrôle scanographique ou écho-endoscopique selon les possibilités
locales et l’accessibilité de la tumeur. Ces gestes potentiellement douloureux sont à réaliser au mieux sous anesthésie générale. En cas de négativité, ce geste pourra
être réitéré.
- ECG et consultation de cardiologie éventuelle pour
5FU et hyperhydratation du cisplatine ;
- examen neurologique (neuropathie périphérique ?)
et créatininémie pour cisplatine.
4. Classification
Classification TNM (UICC 2002)
des cancers du pancréas
Tis : in situ
T1 : limitée au pancréas < 2 cm dans sa plus grande
dimension
T2 : limitée au pancréas > 2 cm dans sa plus grande
dimension
T3 : extension extrapancréatique sans atteinte de l’axe
cœliaque ou de l’artère mésentérique supérieure
T4 : extension extrapancréatique avec atteinte du
tronc cœliaque ou de l’artère mésentérique supérieure
Critères de non résécabilité
La dissection chirurgicale reste le moyen le plus sûr
pour juger de la résécabilité de la lésion.
Les critères de non résécabilité à visée curative communément admis sont :
- une extension locorégionale de la tumeur (infiltration postérieure rétro-portale, advendice aortique, etc.) ;
- une extension vasculaire notamment artère mésentérique supérieure, de l’artère hépatique, tronc cœliaque,
veine mésentérique supérieure ou de la veine porte (plus
de 50 % de la lumière ou s’il existe une circulation collatérale) ;
- l’extension ganglionnaire à distance (ganglion
cœliaque, hépatique, racine du mésentère, ou inter-aortico-cave).
N0 : pas de métastase ganglionnaire, même si moins
de 10 ganglions examinés
Nx : ganglions non évalués
N1 : envahissement ganglionnaire métastatique régional
- Pour les 3 portions : péripancréatique, mésentérique
proximal et du pédicule hépatique
- Pour les tumeurs de la tête seulement : pyloriques
et cœliaques
- Pour les tumeurs du corps et de la queue seulement :
hile splénique et queue du pancréas
2. Bilan d’opérabilité
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
Orienté par les antécédents, l’examen clinique et la
consultation d’anesthésie :
- état nutritionnel (% d’amaigrissement, protidémie, albuminémie) ;
- examen respiratoire (EFR, gazométrie) ;
- examen cardio-vasculaire (ECG, échographie) ;
- étude de la coagulation.
Les patients ictériques devront avoir de principe une
vitaminothérapie K parentérale (vitamine K : 20 mg en
perfusion IV en 1 heure dans 125 mL de sérum glucosé
5 %, si TP < 50 %, ou IM si TP de 50 à 90 %.
Bulletin Infirmier du Cancer
L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à
l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
Stade IA
Stade IB
Stade IIA
Stade IIB
Stade III
Stade IV
140
T1
T2
T3
T1, T2, T3
T4
Tout T
N0
N0
N0
N1
Tout N
Tout N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 141
D ossier
Classification TNM (UICC 2002)
des cancers de l’ampoule de Vater
vatérienne peuvent être assimilés aux cancers du pancréas mais leur pronostic est meilleur.
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : limitée à l’ampoule et au sphincter d’Oddi
T2 : extension à la paroi duodénale
T3 : extension au pancréas
T4 : extension aux tissus mous péripancréatiques ou
à d’autres organes ou structures de voisinage
Traitement pré et postopératoire
Les essais en faveur d’une RT-CT néo-adjuvante [5]
ou adjuvante [6] méritent confirmation avant de recommander ce traitement. L’analyse d’un grand essai EORTC
ne montrait pas de bénéfice significatif d’une RT-CT adjuvante [7].
Un grand essai récemment publié par l’ESPAC a
inclus 299 patients traités dans un plan factoriel par chirurgie seule, chirurgie suivie de chimiothérapie, chirurgie suivie de radiothérapie ou de chimio-radiothérapie [8]. La radiothérapie ne semblait pas avoir d’effet
bénéfique et était plutôt toxique, mais cette étude ne
permet pas de rejeter la radiothérapie ou la radio-chimiothétapie post-opératoire comme inefficace car elle
n’a pas été réalisée selon les critères conformationnels
modernes. Elle n’incite pas à la proposer hors essai thérapeutique. En revanche, la chimiothérapie adjuvante
seule, par 5FU et acide folinique, apportait un bénéfice
hautement significatif, bien que les 6 cycles prévus
n’aient été administrés qu’à 50 % des patients : amélioration de la survie sans récidive de 9,4 à 15,3 mois,
de la survie globale de 15,5 à 20,1 mois, soit en survie
à 5 ans, 21 % versus 8 % dans le bras sans chimiothérapie. Le groupe ESPAC a abandonné le bras chirurgie
seule de son essai en cours (désormais FUFOL adjuvant
vs gemcitabine). Ces résultats ont été confirmés après
inclusion dans une méta-analyse regroupant les 5 derniers essais randomisés [9].
N0 : pas de métastase ganglionnaire (même si moins
10 ganglions examinés)
Nx : ganglions non évalués
N1 : ganglions métastatiques régionaux, péri-pancréatiques, pyloriques, mésentériques proximaux,
cystiques, péricholédociens. Les ganglions de la queue
du pancréas et hilaires spléniques sont cotés M1.
M0 : pas de métastases
M1 : métastases à distance (dont ganglions de la
queue du pancréas et/ou spléniques)
L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à
l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
Traitement
Glossaire : RT = radiothérapie, CT = chimiothérapie.
Introduction
Préalables au traitement
En cas de suspicion de tumeur maligne chez un
malade opérable, une résection d’emblée doit être proposée. Cependant, en cas de forme atypique (sujet jeune,
absence de douleurs ou d’altération de l’état général,
marqueurs tumoraux normaux…), une biopsie préopératoire peut être discutée pour éliminer une pancréatite pseudo-tumorale notamment d’origine autoimmune.
Une preuve histologique est également nécessaire
avant chimiothérapie ou radiothérapie palliative ; elle
doit être obtenue par ponction du site tumoral le plus
accessible (métastases hépatiques ou tumeur primitive).
La pose d’une prothèse biliaire ne doit être proposée que si l’option d’un traitement chirurgical a été
récusée en comité multidisciplinaire. En cas d’urgence
(angiocholite, prurit), le drainage endoscopique ou
radiologique doit être fait avant de poursuivre le bilan
de résécabilité.
Sur le plan thérapeutique, les cancers de la région
Bulletin Infirmier du Cancer
Cancers localement avancés
Des études ont montré que la chimiothérapie et la
RT-CT dans les tumeurs localement avancées [10-13] et
la CT en cas de métastases [14, 15] pouvaient augmenter la qualité et la durée de survie par rapport au traitement palliatif. Ces données justifient un traitement complémentaire en cas de résection R1 ou R2 d’un
adénocarcinome pancréatique. L’effet de la radio-chimothérapie reste cependant discutable et l’essai FFCDSFRO 2000-01 évalue l’intérêt de ce traitement vs la chimiothérapie seule, chez des patients présentant un
cancer localement avancé, opérés ou non. Parmi les
patients ayant initialement une extension artérielle empêchant une résection, 10 à 20 % pourraient être rendus
résécables après ce type de traitement, et une ré-évaluation après sa mise en œuvre est importante [16].
141
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 142
D ossier
Ou chimio-radiothérapie :
- RT avec chimiothérapie concomitante à base de
5FU (niveau de preuve B), par exemple LV5FU2 standard ou simplifié (accord d’experts), si la récupération
postopératoire la permet. Et 6 mois de chimiothérapie
par une association 5FU-acide folinique (niveau de
preuve B), par exemple LV5FU2 standard ou simplifié
(accord d’experts), pouvant être débutée avant la chimio-radiothérapie et l’encadrer.
Le cisplatine peut être associé (accord d’experts).
Si la gemcitabine est utilisée, elle doit être interrompue pendant le mois précédant et le mois suivant la
radiothérapie.
Cancers métastatiques
La gemcitabine (Gemzar®) a obtenu l’AMM en
Europe pour le cancer du pancréas métastatique. Dans
un essai randomisé, elle était supérieure au 5FU seul en
terme de survie et d’amélioration de la qualité de vie
[18-20]. Son administration en perfusion prolongée
(10 mg/m2/mn) semble augmenter son efficacité mais
au prix d’une toxicité plus élevée [21].
L’association gemcitabine-oxaliplatine (GEMOX),
étudiée en phase III [26], n’a pas apporté de bénéfice
significatif en survie globale (9 mois versus 7,1 mois,
p = 0,13) mais seulement en survie sans progression
(5,8 mois versus 3,7 mois, p = 0,038), de réponse tumorale et de bénéfice clinique. Dans cette étude portant
sur 313 patients, 52 % ont reçu une seconde ligne.
phase III.
Une autre vaste étude de phase III, rassemblant 569
patients localement avancés ou métastatiques (76 %),
publiée uniquement sous forme d’abstract [29], a comparé la gemcitabine seule à son association avec l’erlotinib (Tarceva, 100mg/j per os). L’association a montré un bénéfice modeste mais significatif en survie sans
progression et en survie globale (survie à 1 an de 24 %
versus 17 %, p = 0,025), au prix d’une diarrhée plus fréquente, mal décrite pour l’instant. Cet inhibiteur de la
tyrosine-kinase (anti-EGFr) est donc candidat à une utilisation dans cette pathologie lorsqu’il sera disponible.
3) Non résécable, non métastatique
Recommandations hors essai
Traitement palliatif local si ictère (drainage chirurgical, endoscopique ou transhépatique), puis
a) si opérable « limite » : RT-CT (5FU ou cisplatine ou
5FU-cisplatine ou LV5FU2 cisplatine) puis réévaluer les
possibilités chirurgicales en cas de réponse (« second
look ») (niveau de preuve C) ;
b) si inopérable : traitement symptomatique ou CT
(gemcitabine) à discuter. Si douleurs pancréatiques non
contrôlées par les traitements antalgiques usuels et la
chimiothérapie, RT à visée antalgique ou alcoolisation
cœliaque plutôt par écho- endoscopie.
Recommandations
4) Métastatique
1) Résécable non métastatique, résection R 0
Recommandations hors essai
a) Traitement palliatif local si ictère (drainage chirurgical, endoscopique ou transhépatique).
b) Puis discuter une chimiothérapie
• si bon état général : gemcitabine (Gemzar*) ou FLv
ou FU-CDDP ou LV5FU2-cisplatine. Évaluer l’absence
de progression toutes les 8 ou 12 semaines (scanner) ;
• si douleurs pancréatiques non contrôlées, RT à
visée antalgique ou infiltration cœliaque ;
• si mauvais état général : traitement symptomatique
sans chimiothérapie.
c) En cas de progression sous chimiothérapie
et de conservation d’un bon état général, tenter une chimiothérapie de seconde ligne (avis d’experts) :
• après gemcitabine seule, LV5FU2-cisplatine ou
adjonction de cisplatine (GEMCIS), ou d’oxaliplatine
(GEMOX) (avis d’experts) ;
Recommandations hors essai
Chirurgie suivie d’une chimiothérapie par un schéma
associant 5 FU et acide folinique pendant 6 mois (niveau
de preuve B), par exemple LV5FU2 standard ou simplifié (accord d’experts).
2) Résécable non métastatique, résection R1 ou R2
Recommandations hors essai
Chimiothérapie postopératoire seule :
- schéma associant 5 FU et acide folinique pendant
6 mois (niveau de preuve B), par exemple LV5FU2 standard ou simplifié, avec adjonction éventuelle de cisplatine (accord d’experts) ;
- Ou (option) gemcitabine (accord d’experts).
Bulletin Infirmier du Cancer
142
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 143
D ossier
Gemcitabine-oxaliplatine
(GEMOX)
Gemcitabine 1 000 mg/m2 en perfusion de 10 mg/m2/
min dans 250 mL de sérum physiologique à J1 toutes
les 2 semaines.
Oxaliplatine 100mg/m2 en perfusion de 2 heures dans
500 mL de sérum glucosé 5 %
à J2 toutes les deux semaines
Traitement reproduit tous les 14 jours avec évaluation après 4 cures (2 mois).
Louvet C. [20].
• après FU-CDDP ou LV5FU2-cisplatine, gemcitabine (avis d’experts).
Protocoles de chimiothérapie
Gemcitabine
Gemcitabine 1 000 mg/m2 en perfusion de 30 min
dans 250 mL de sérum physiologique à J1 toutes les
semaines, 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4
Burris et al. [14].
LV-5FU2-cisplatine
Cisplatine 50 mg/m2 en perfusion de 60 min dans 250
mL de sérum physiologique au J1 du LV5FU2.
Puis acide folinique 200 mg/m2 (ou acide l-folinique
100 mg/m2) en 2 h dans 250 mL de sérum glucosé
5 %.
Rincer puis 5FU 400 mg/m2 en 10 min dans 100 mL
de G 5 %.
Puis 5FU 1 200 mg/m2 en perfusion continue de 44 h
dans G 5 % : infuseur portable (QSP 220 mL, 5 mL/h
(réf. LV5), pompe ou pousse-seringue portable.
À J2, clamper l’infuseur de H24 à H26 pour passer
l’acide folinique en 2 h et le 5FU bolus comme à J1.
Traitement reproduit tous les 14 jours avec évaluation
après 4 cures (2 mois).Taïeb et al. [18].
Surveillance
1. Après résection à visée curative
-Examen clinique tous les 3 mois ;
-les examens paracliniques sont demandés
-en fonction des symptômes (radio du thorax, échographie et/ou scanner abdominal, ou scanner abdominothoracique),
-ou selon les protocoles des essais thérapeutiques ;
-En l’absence de bénéfice démontré sur la survie d’un
diagnostic précoce de récidive tumorale, le dosage répété
du CA 19-9 sérique ne peut être recommandé en routine.
2. Au cours du traitement palliatif
Les examens paracliniques seront demandés, si
traitement hors protocole :
-en fonction des symptômes (radio du thorax, échographie et/ou scanner abdominal) ;
-selon les protocoles dans les essais thérapeutiques ;
-pour évaluer l’efficacité d’un traitement par RT et/ou
CT à la recherche de la résécabilité secondaire d’un cancer localement avancé.
Après drainage biliaire par endoprothèse :
-clinique + biologie (tests hépatiques) toutes les 68 semaines ;
-échographie en cas de cholestase ;
-changement d’endoprothèse en cas d’infection ou
d’ictère avec dilatation des voies biliaires mais pas en
cas envahissement tumoral intrahépatique (échographie).
En cas de suspicion de sténose duodénale :
TOGD, endoscopie haute mise en place d’une endoprothèse par voie endoscopique ou par voie radiologique, ou dérivation chirurgicale à discuter.
Flv
2
5FU 500 mg/m /j en bolus IV à J1 et J2 puis 40 min
après : acide folinique 60 mg/m2/j en bolus IV à J1 et
J2 tous les 14 jours.
Glimelius et al. [12].
FU-cisplatine
5FU 800 mg/m2/j (1 000 mg/m2/j à cure 2 si toxicité
< 3) en perfusion continue de J1 à J5 ; cisplatine
100 mg/m2 en perfusion de 1 h à J2 tous les 28 j.
Rougier et al. [15].
Gemcitabine-cisplatine (GEMCIS)
Cisplatine 25 mg/m2 en bolus.
1 h plus tard, Gemcitabine 1 000 mg/m2 en perfusion
de 30 min dans 250 mL de sérum
physiologique.
À J1, J8 et J15 (J1 = J28).
Évaluation toutes les 8 semaines.
Colucci G. [19].
Bulletin Infirmier du Cancer
143
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
DOSSIER Bic n°1 vol 9
4/03/09
13:34
Page 144
D ossier
23. André T, Lotz JP, Bouleuc C, Azzouzi K, Houry S, Hannoun L, et al. Phase II
trial of 5-fluorouracil, leucovorin and cisplatin for treatment of advanced pancreatic adenocarcinoma. Ann Oncol 1996 ; 7 : 173-8.
24. Taïeb J, Lecomte T, Ezenfis J, Artru P, Mitry E, Boige V et al. Chimiothérapie
des adénocarcinomes du pancréas non résécables par 5-fluorouracile, acide folinique et cisplatine (LV5-FU2). Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 605-9.
25. Colucci G, Giuliani F, Gebbia V, Biglietto M, Rabitti P, Uomo G, et al. Gemcitabine alone or with cisplatin for the treatment of patients with locally advanced
and/or metastatic pancreatic carcinoma : a prospective, randomized phase III
study of the Gruppo Oncologia del l’Italia Meridionale. Cancer 2002 ; 94 : 902-10.
26. C. Louvet, R. Labianca, P. Hammel, G. Lledo, F. De Braud, T. Andre, M. Cantore, M. Ducreux, A. Zaniboni, A. De Gramont. GemOx (gemcitabine + oxaliplatin) versus Gem (gemcitabine) in non resectable pancreatic adenocarcinoma: Final
results of the GERCOR/GISCAD Intergroup phase III. Proceeding ASCO 2004.
Abstr 4008. www.asco.org.
27. Rocha Lima CM, Green MR, Rotche R, Miller WH Jr, Jeffrey GM, Cisar LA, Morganti A, Orlando N, Gruia G, Miller LL. Irinotecan plus gemcitabine results in no
survival advantage compared with gemcitabine monotherapy in patients with
locally advanced or metastatic pancreatic cancer despite increased tumor response rate. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 3776-83.
28. Van Cutsem E, van de Velde H, Karasek P, Oettle H, Vervenne WL, Szawlowski
A, Schoffski P, Post S, Verslype C, Neumann H, Safran H, Humblet Y, Perez Ruixo
J, Ma Y, Von Hoff D. Phase III trial of gemcitabine plus tipifarnib compared with
gemcitabine plus placebo in advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 2004 ; 22 :
1430-8.
29. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Kotecha J, Gallinger S, Au HJ, Nomikos D,
Ding K, Paszinski M, Parulekar W. Erlotimib improves survival when added to
gemcitabine in patients with advabced pancreatic cancer. A phase III trial of the
National Cancer Institute of Cabada Clinical Trial Group (NCIC-CTG). 2005 Gastrintestinal Cancers Symposium. Miami, january 27-29 2005. Abstr 77.
30. Chen J, Rocken C, Nitsche B, Hosius C, Gschaidmeier H, Kahl S, Malfertheiner P, Ebert MP. The tyrosine kinase inhibitor imatinib fails to inhibit pancreatic
cancer progression. Cancer Lett 2005 ; May 10.
31. Xiong HQ, Plunkett W, Wolff R, Du M, Lenzi R, Abbruzzese JL. A pharmacological study of celecoxib and gemcitabine in patients with advanced pancreatic
cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2005 ; 55 : 559-64.
32. Safran H, Iannitti D, Ramanathan R, Schwartz JD, Steinhoff M, Nauman C, Hesketh P, Rathore R, Wolff R, Tantravahi U, Hughes TM, Maia C, Pasquariello T, Goldstein L, King T, Tsai JY, Kennedy T. Herceptin and gemcitabine for metastatic pancreatic cancers that overexpress HER-2/neu. Cancer Invest 2004 ; 22 : 706-12.
33. Xiong HQ, Rosenberg A, LoBuglio A, Schmidt W, Wolff RA, Deutsch J, Needle
M, Abbruzzese JL. Cetuximab, a monoclonal antibody targeting the epidermal
growth factor receptor, in combination with gemcitabine for advanced pancreatic cancer : a multicenter phase II Trial. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 2610-6.
Références
1. Warshaw AL, Fernandez del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Eng J Med 1992 ;
326 : 455-465.
2. Buscail L, Pagès P, Berthelémy P, Fourtanier F, Frexinos J, Escourrou J. Role of
EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma: a prospective
study assessing resectability and prognosis. Gastrointest Endosc 1999 ; 50 : 34-4.
3. Escourrou J, Pagès P, Moreau J, Buscail L. Pronostic du cancer du pancreas.
Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25(2 Pt 2) : C30-3.
4. Micames CG, Jowell P, White R, Pawlson E, Randon Nelson R, Pappas T et al.
Lower incidence of peritoneal carcinomatosis in pancreatic cancer diagnosed with
endoscoic unltrasound guided FNA compared with percutaneous FNA. Dig Dis
Week San Francisco, 19-22 Mai 2002.
5. Spitz FR, Abbruzzese JL, Lee JE, Pisters PW, Lowy AM, Feneglio CJ, et al. Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 1997 ;
15 : 928-37.
6. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and
chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985 ; 120 : 899-903.
7. Klinkenbijl JHG, Sahmoud T, van Pel R, Couvreur ML, Veenhof CHN, Arnaud
JP. Radiotherapy and 5-FU after curative resection for the cancer of the pancreas
and peri-ampullary region: a phase III trial of the EORTC GITCCG (abstract). Eur
J Cancer 1997 ; 33 : 274a.
8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, Beger H,
Fernandez-Cruz L, Dervenis C, Lacaine F, Falconi M, Pederzoli P, Pap A, Spooner
D, Kerr DJ, Buchler MW. European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1249-51.
9. Stocken DD, Büchler MW, Dervenis C, Bassi C, Jeekel H, Klinkenbijl JHG, Bakkevold KE, Takada T, Amano H, Neoptolemos JP. On behalf of the Pancreatic Cancer Meta-analysis Group. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for
pancreatic cancer. Br J Cancer 2005 ; 92 : 1372-_81.
10. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, O’Connell MJ, Reitemeier RJ, Rubin J, et al.
Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma : a randomized comparison of high dose (6 000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4 000
rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5 fluorouracil : the Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 1981 ; 48 : 1705-10.
11. The Gastrointestinal Tumor Study Group. Treatment of locally unresectable
carcinoma of the pancreas : comparison of combined modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy) to chemotherapy alone. J Natl Cancer Inst 1988 ; 80 :
751-755.
12. Wagener DJTH, van Hoesel QGCM, Yap SH, Hoogenraad WJ, Wobbes Th,
Strijk SP. Phase II trial of 5-fluorouracil, adriamycin and cisplatin (FAP) followed
by radiation and 5-fluorouracil in locally advanced pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1989 ; 25 : 131-4.
13. Komaki R, Wadler S, Peters T, Byhardt RW, Order S, Gallagher MJ, et al. Highdose local irradiation plus prophylactic hepatic irradiation and chemotherapy for
inoperable adenocarcinoma of the pancreas. A preliminary report of a multi-institutional trial (Radiation Therapy Oncology Group Protocol 8801). Cancer 1992 ;
69 : 2807-12.
14. Palmer KR, Kerr M, Knowles G, Cull A, Carter DC, Leonard RC. Chemotherapy prolongs survival in inoperable pancreatic carcinoma. Br J Surg 1994 ; 81 :
882-5.
15. Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO, Jacobsson G, Sellstrom H, Enander LK,
et al. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic
and biliary cancer. Ann Oncol 1996 ; 7 : 593-600.
16. Wilkowski R, Thoma M, Schauer R, Wagner A, Heinemann V. Effect of chemoradiotherapy with gemcitabine and cisplatin on locoregional ontrol in patients
with primary inoperable pancreatic cancer. World J Surg 2004 ; 28 : 1011-8.
17. Carter SK, Comis RL. The integration of chemotherapy into a combined modality approach for cancer treatment. Cancer Treat Rev 1975 ; 2 : 193-214.
18.Burris HA, Moore MJ, Andersen J. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer : a randomized trial. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 2403-13.
19. Storniolo A, Enas N, Brown C, Voi M, Rothenberg ML, Schilssky R et al. An
investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine : results
for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 1999 ; 15 : 1261-8.
20. Heinemann V. Gemcitabine in the treatment of advanced pancreatic cancer:
a comparative analysis of randomized trials. Semin Oncol 2002 ; 29(6 Suppl 20) :916.
21. Tempero M, Plunkett W, Ruiz Van Haperen V, Hainsworth J, Hochster H, Lenzi
R, Abbruzzese J. Randomized Phase II Comparison of Dose-Intense Gemcitabine:
Thirty-Minute Infusion and Fixed Dose Rate Infusion in Patients With Pancreatic
Adenocarcinoma. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 3402-8.
22. Ducreux M, Rougier P, Pignon JP, Douillard JY, Seitz JF, Bugat R, Bosset JF,
Merouche Y, Raoul JL, Ychou M, Adenis A, Berthault-Cvitkovic F, Luboinski M ;
Groupe Digestif of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Digestif. A randomised trial comparing 5-FU with 5-FU plus cisplatin in advanced pancreatic carcinoma. Ann Oncol 2002 ; 13 : 1165-8.
Bulletin Infirmier du Cancer
CRITÈRE DE NON-RÉSÉCABILITÉ
DES CANCERS DU PANCRÉAS
1) Probabilité de mortalité postopératoire > à 10 % :
défaillance viscérale (cardiaque, pulmonaire, rénale…) et
un âge supérieur à 75 ans.
2) Présence de métastases viscérales.
3) Extension locorégionale ou vasculaire ou ganglionnaire
à distance
• extension locorégionale (infiltration lame rétro-portale,
advendice aortique, mésentère, organes de voisinage)
(tumeur T4) ;
• extension vasculaire
– critères absolus : envahissement de l’artère mésentérique
supérieure, de l’artère hépatique ou du tronc c?liaque, veine
mésentérique supérieure ou de la veine porte intéressant
au moins la moitié de l’axe veineux et/ou avec circulation
veineuse collatérale,
– critères relatifs : envahissement de l’artère splénique, de
la veine mésentérique supérieure, ou de la veine porte (<
50 %) ;
– extension ganglionnaire métastatique à distance (ganglion
cœliaque, hépatique, de la racine du mésentère, ou interaortico-cave).
144
Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009