Pour télécharger la fiche de renseignements 2015

EJ Villefranche XIII
Fiche de renseignements saison 2015 – 2016
Autorisation Parentale
Je soussigné(e) M, Mme, Tuteur : …………………………….………..
Domicilié(e) à : …………………………….………………………………….
.…………………………….…………………………….……………………………
...………………………….…………………………….…………………………….
Téléphone : ……………………….. Portable : ……………………………
Mail : ………………………..…………………………….……………………….
Autorise l’enfant : …………………………….………………………………
Né le : …./…. /……… à ………………………………………………………
A être hospitalisé en cas de besoin.
(Signature du responsable)
Précisions Complémentaires
Allergies connues : …………………………….…………………………….
Contre indication médicale : …………………………………………….
Médecin traitant : ….…………………………….…………………………..
Téléphone médecin : …………………………….…………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence, autre que le responsable
légal :
…………………………….…………………………….…………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….
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Merci de remplir ce document le plus lisiblement possible.