Formulaire de certificat d`hébergement

CERTIFICAT D’HÉBERGEMENT
Je,
soussigné(e)
______________________________
présentement
domicilié(e) au ___________________, ___________________, province de
(n° civique et rue)
(ville)
Québec, ___________ affirme solennellement ce qui suit :
(code postal)
1.
Je suis né(e) le ____________________ à ______________________
2.
Je suis :
- Immigrant depuis : ________________________
- N° de dossier d’immigration : ________________
OU
- Citoyen canadien depuis : __________________
- N° de carte d’identification : _________________
3.
N° de carte d’assurance social : ________________
4.
Je consens à héberger et à subvenir aux besoins de :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Actuellement domicilié(e) à l’adresse suivante :
___________________________________________________________
5.
Pour une période de : _________________________________________
Je fais cette affirmation solennelle, croyant sincèrement qu’elle est vraie et
sachant qu’elle a le même effet que si faite en vertu de la Loi de la preuve au
Canada et amendements.
Signature : _____________________________
Signé et déclaré devant moi à la Ville de Delson
ce _____ jour de ___________________ 201__.
_____________________________
Commissaire à l’assermentation