3eme CANICROSS "Des Boucles du Palais" - canipat87

3eme CANICROSS "Des Boucles du Palais"
Dimanche 04 septembre 2016
Chien
Nom : ……………………………………………… Race : …………………………………………….
Tatouage ou puce : …………………………………………………………………
Date de naissance : …../…../….. Sexe : Femelle
Male
Propriétaire : ……………………….
Concurrent
Licence FSLC : N° 15 ….. …..
Club :……………………………..
Nom : …………………………………………… Prénom : ……………………………………..
Année de naissance : …..….. Sexe : FEMME
HOMME
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………….. Ville : ………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………..@.................................
Tel Fixe : 0…./…../…../…../….. Tel Portable : 0…./…../…../…../…..
Date :
Signature :
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné (Nom, Prénom) ………………………………………..autorise mon fils, ma fille mineur)
……………………………………………..à participer à l’épreuve.
Photocopie de la licence à joindre au bulletin d’inscription.
Canicross 6 kms  Combiné (1 chien pour chaque course, remplir un 2eme bulletin)
 Cani-Vtt 6 kms  Cani-enfant 1 (2006/2009) 0,7km  Cani-enfant 2 : (2002/2005) 1.4 kms
Cani-Baby (à partir de 2010)
DEPART à 10h00 (contrôle vétérinaire à partir de 8h30)
Licenciés canicross : 7€
Licenciés cani-vtt: 7€
Cani enfant: 2€ Cani-Baby : gratuit
Non licenciés canicross: 9 €
Non licenciés cani-vtt: 9€
Combiné : 12€
Non licenciés combiné: 15€
Repas samedi soir : ….. X10€ =….. € (Buffet froid limité à 30 personnes)
Pique-nique dimanche midi :….X5€ = ….€ Croque-monsieurHot dogVégétarien
ATTENTION: Pas inscriptions sur place
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte, canicross limité à 77 participants et le cani-VTT à
30, cachet de la poste faisant foi. Départ en fonction de l’arrivée des inscriptions.
Renseignements: 06.73.43.41.96
Infos: http://canipat87.free.fr/ ou www.facebook.com/Canipat87
Mail: [email protected]
Rendez-vous: Chemin de la passerelle 87410 Le Palais sur Vienne
Certificat médical (moins 1an) avec mention en compétition obligatoire pour les non licenciés.
Paiement à l’ordre de "Canipat'87".
Bulletin d’inscription à envoyer à Canipat87, 5 route de lavaud 87270 Bonnac la Côte avant le
01/09/16
Rappel: Les chiens de moins de 1 an et/ou non vaccinés, de 1ere catégorie ne sont pas accepter.
Pensez au carnet de santé de votre chien.
Collier et laisse interdits en course, uniquement matériel homologué FSLC