flayer sourdine 2012 - 2

BULLETIN D’INSCRIPTION
Pour la Sourdine
Randonnée pédestre
Inscription sur place 2 €
à retourner avant le 25 mai 2012 à :
Mme BADIN Françoise – 13 résidence normandie-50800 – VILLEDIEU
Accompagné de votre chèque
téléchargé sur www.velovelo.com
Autre bulletin d’inscription individuel ou collectif contre une enveloppe timbrée ou à télécharger
sur le blog du CSV http..//cs-villedieu.skyblog.com
Nom ……………….....................… Prénom ….........……………......
Adresse………………………………………………
TARIF DES CIRCUITS
Code postal………………Ville…………………….
Téléphone ……………… e-mail………………………
□ Licencié FFC 140 Kms ….... 20 €
Date de naissance …. /… /….... Sexe : □ M □ F
□ Licencié FFC 84 Km ……... 20 €
□ Autres licenciés et non licenciés
140 Kms ……..............…… 23 €
□ LICENCIE :
Joindre obligatoirement une copie de la licence
Fédération ………………………..
□ Autres licenciés et non
N° de licence………………………
licenciés 84 kms …..……… 23 €
Club ou équipe……………………
□ Randonnée des 50 kms ...… 18 €
□ NON LICENCIE :
Joindre obligatoirement un certificat médical
□ Engagement sur place …… 25 €
Repas accompagnateur :
……………… x 8 € = …… €
------------TOTAL : ………..
€
Somme totale à verser à : section cycliste de Villedieu les Poëles
□ chèque
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné Mme ou Mr ………….................... autorise
mon fils, ma fille à participer à « La sourdine » et autorise
les organisateurs à intervenir en cas d’urgence.
Fait à ………………………….le ……………………//
Signature
Précédée de lu et approuvé
□ espèces