Les 3 Heures VTT » SAMEDI 12 SEPTEMBRE 2015

« Les 3 Heures VTT »
SAMEDI 12 SEPTEMBRE 2015
Épreuve par équipe de deux ou individuel
Accueil dès 13H30 (près de l’église)
Départs donné à 15h00 pour les moins de 14 ans et 18h30 pour les adultes, sur un circuit de 7 km
Tarif par Équipe
Pré-inscription avant le 05 Septembre 2015 :
Non licenciés : 15€
Licenciés : 13€
Moins de 14 ans : 8€
Après le 05 Septembre 2015 :
Non licenciés : 20€
Licenciés : 18€
Moins de 14 ans : 10€
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : …………………………………………….
Prénom : ……………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………….
Ville : …………………………………………………….
Tél : ………………………………………..
Age : …….
Féminin 
Club : ………………………………………………….
Masculin  Licencié : Oui / Non
Numéro de licence : ……………………………………………………………………………………..
Mail : …………………………………………….………………………………………………….…………
Nom : …………………………………….
Prénom : ……………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………….
Ville : …………………………………………………….
Tél : ………………………………………..
Age : …….
Féminin 
Club : ………………………………………………….
Masculin  Licencié : Oui / Non
Numéro de licence : ………………………………………………………………………………………
Mail : …………………………………………….………………………………………………….…………
Catégorie :
Jeune (moins 14 ans)
Mixte Jeune (adulte / plus 14 ans)
Les chèques sont à établir à l’ordre du « Vélo-Club Méruvien », à l’adresse suivante :
Mr Dupré Jean-Paul
3 Chemin de la Fonderie
60110 Méru
Chaque Participant s’engage à respecter le règlement (port du casque obligatoire)
Signature :
Signature :(des parents si mineurs)
Buffet campagnard
Participation 5€ par personne : Oui / Non
Nb pers…….x 5€ =…………€