BULLETIN D`INSCRIPTION DUO Mère-Fille

BULLETIN D’INSCRIPTION DUO
Mère-Fille
Ecodéveloppement Privilégiez l’inscription par internet !
Inscription possible jusqu’au vendredi 30 septembre
Dossard personnalisé jusqu’au 14 septembre
Nom de l’équipe = _________________________________________________________________________
PARTICIPANTE 1 : Mère
participe à :
□ Course
□ Marche
Nom : __________________________________Prénom :______________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ____________________________ Pays : ________________
Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : _____________________________________________________________________
Cté entreprise/association : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pour la Course : Obligation d’un
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon
N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Certificat médical de non contre
PARTICIPANTE 2 : Fille
participe à :
indication à la course à pied en
compétition ou licence FFA valable
□ Course
□ Marche
Nom : __________________________________Prénom : ____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ____________________________ Pays : _________________
Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : ___________________________________________
Cté entreprise/association : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon
N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
TARIF D’INSCRIPTION : 20 € par Duo (dont 8 € reversés à la Ligue contre le Cancer)
Date :
Signature :
Nous dégageons les organisateurs de toute responsabilité en cas
d’accident.
Nous avons pris connaissance du règlement de la Strasbourgeoise
(disponible sur www.lastrasbourgeoise.eu).
WWW.LASTRASBOURGEOISE.EU
Comment s’inscrire :
Par courrier : Bulletin
d’inscription complété
à retourner pour le Mardi 27
septembre au plus tard
Par internet : sur le site
jusqu’au Vendredi 30
septembre à 18h
Dans nos locaux : du lundi au
vendredi de 10h à 17h jusqu’au
Mercredi 5 octobre
Place Kléber :
- Le Jeudi 6 octobre de 11h à 20h
- Le Vendredi 7 octobre à partir de 11h
Inscriptions limitées à 20 000 !
Contact : Association des Courses de Strasbourg Europe (ACSE) - 19, rue des Couples 67000 STRASBOURG
03.88.31.83.86 - [email protected] - www.lastrasbourgeoise.eu