Fiche inscription Canipirates du 04.01.2016

Les CaniPirates - Canicross92
FICHE D'ADHESION
CROSS CANIN / CANI-VTT / CANI-MARCHE
ADHERENT :
NOM + Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél mobil :
e.mail :
Date naissance :
Si Licence N° :
Discipline(s) pratiquée(s) :
Canicross
CaniVTT
Canimarche
CHIEN :
NOM :
Race :
Sexe :
Identification :
Date naissance :
Adulte
- Canicross
- CaniVTT
- Canimarche
Enfant de 10 à 17
Etudiant -25 ans
Moins de 10 ans
Prix licence
Adhésion club
25 €
25 €
8€
12 €
25 €
12 €
30 €
30 €
30 €
20 €
20 €
0€
A fournir avec la fiche d'adhésion complétée :
- Une attestation résponsabilité civile de votre assurance
- Chéque du montant de l'adhésion + licence à l'ordre
des "Canipirates-Canicross 92"
- Photocopie du carnet de santé du chien :
identification + vaccination
- Pour les chiens de 1ére & 2éme catégorie : preuve
de l'inscription au LOF + autres piéces necessaires
- copie du certificat médical de moins d'un an
Pour les demandes de licence :
- Faire la demande de licence sur le site FSLC/licence en
suivant les indications (création d'un compte…)
- Dans Club : choisir "Les canipirates - canicross 92"
- Dans moyen de paiement : choisir chéque que vous
devrez adresser au club des "Canipirates - Canicross 92".
Remise du dossier :
[email protected]
ou à remettre à un membre du bureau
Attestation de lecture du Règlement Intérieur et des Statuts
Je soussigné(e)
, avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts
des Canipirates Canicross 92 dont un exemplaire m’a été remis.
J’accepte l’ensemble des dispositions dudit règlement et je m’ engage à en respecter toutes les clauses.
Faire précédé la signature de la mention "lu et approuvé"
Date :
Signature :
Autorisation parentale pour mineur :
Je soussigné(e )
autorise mon enfant
à adhérer au Club de canicross Les Canipirates et à participer aux entrainements.
Date :
Signature des parents :