Formulaire d`engagement 2016

Formulaire d’engagement
Challenge CanicrossBreizh
Samedi 5 et
Dimanche 6 mars 2016
A remplir de manière lisible. Toute inscription incomplète ne sera pas prise en compte. Seul ce formulaire sera accepté.
INFORMATIONS PRATIQUES CI-DESSOUS.
Participant : Nom……………………………………..Prénom ………………………………………
Date de naissance…..…/…...../………….. Catégorie …………………… Homme
Femme
Adresse …………………………………………………………………………………………………..
Code Postal……..……………………... Ville ……………………………………
Téléphone………………………………Mail……………………………………………………………
Club …………………………………………………................................................................................
N° de licence (FSLC, FFST ou FFPTC) ………………………… Non licencié (Joindre certificat médical de moins d’1 an)
Joindre l’autorisation parentale pour les enfants
Chien 1 – Envoyer la photocopie du carnet de vaccination (1ère page avec nom du chien + page avec les tampons et dates
de vaccination. Le transpondeur du carnet doit apparaître sur toutes les photocopies.)
Nom ………………………………………………………Race……………………………………………………….
Date de naissance ……..../……...../..……..….
Sexe
Mâle
Femelle
N° puce/ tatouage…………………………………………Propriétaire………………………………………
Chien 2 – Envoyer la photocopie du carnet de vaccination (1ère page avec nom du chien + page avec les tampons et dates
de vaccination. Le transpondeur du carnet doit apparaître sur toutes les photocopies.)
Nom ……………………………………………………… Race……………………………………………………….
Date de naissance ……..../……...../..……..….
Sexe
Mâle
Femelle
N° puce/ tatouage………………………………………….Propriétaire………………………………………
SAMEDI
Activités
13h00
Canicross Adulte – Départ vague de 5
15h00
Canicross Enfants 2 (11 à 14 ans)
15h30
Canicross Enfants 1 (7 à 10 ans)
16h15 Canivtt - Canitrotinette -Départ contre la montre
17h30
Canimarche compétition
17h30
Canimarche Loisirs - Marche ouverte à tous
17h45
Canibaby
20h00
Canicross Nocturne– Départ contre la montre
DIMANCHE
09h30
Canicross Adulte – Départ par vague de 5
11h30 Canivtt- Canitrotinette - Départ contre la montre
CHALLENGE
Challenge canicross adulte = 3 courses
Challenge canivtt = 2 courses
Challenge canitrotinette = 2 courses
Challenge canicross + challenge canivtt = 5 courses
Classement par équipe
Choisir un nom d’équipe:
Distance
5,2 km
1,8 km
0,8 km
5,2 km
7,3 km
7,3 km
0,1 km
3,5 km
7,3 km
7,3 km
Tarifs Licenciés
8 euros
Gratuit
Gratuit
8 euros
5 euros
2 euros
Gratuit
8 euros
Tarifs Non Licenciés
10 euros
Gratuit
Gratuit
10 euros
6 euros
2 euros
Gratuit
10 euros
8 euros
8 euros
10 euros
10 euros
18 euros
14 euros
14 euros
25 euros
22 euros
17 euros
17 euros
28 euros
Chien 1 ou 2
Montant TOTAL
Quel est votre mode de logement ?
A domicile
Hôtel
Tente, camping
Gite
Camping-car
Autre
Bulletin et règlement à adresser avant le 27/02/2016 à :
CanicrossBreizh – Nicolas et Marion Hingant – 101 Avenue de St Brieuc – 22120 YFFINIAC
Inscription possible sur place à partir de 9H30 avec un supplément de 4 euros.
ATTENTION : Fermeture des inscriptions 1h avant le départ des courses.
Renseignements complémentaires :
Mail : [email protected]
Blog : canicrossbreizh.unblog.fr
Pour les concurrents non licenciés, ils leur incombent de s'assurer contre les risques d'atteinte physique et contre les actes du chien qu'ils ont sous leur garde pendant la
durée de la manifestation.Tout chien de 2ème catégorie devra être en règle avec la législation, son propriétaire devra se munir des documents nécessaires.
Je reconnais avoir été prévenu par les organisateurs concernant mes responsabilités sur une atteinte physique et sur les actes du chien qui est sous ma garde. Quelles que
soient les circonstances, je déclare être responsable de mon chien avant, pendant et après la course. J'atteste être en possession d'un certificat médical d'aptitude au sport
daté de moins d'un an (article 6 de la loi N° 99-226 du 23 mars 1999). Je m'engage à respecter le règlement FSLC : www.fslc-canicross.net
Date : ...../...../..........
Signature :
Feuillet à conserver par le concurrent.
INFORMATIONS PRATIQUES :
Pour remplir le formulaire :
Veuillez cocher les cases correspondantes aux courses choisies : épreuves seules ou challenge.
Distinction entre les participants licenciés dans une fédération canine (et FFA) et les non licenciés.
Un même chien peut effectuer un challenge complet : c’est-à-dire 3 canicross adulte ou 2 canivtt, mais ne peut
pas effectuer de courses supplémentaires (hors canicross enfants).
Classement pour le Challenge CanicrossBreizh =
Addition des courses samedi + dimanche courues avec le même chien.
Autorisation parentale : obligatoire pour les mineurs – Disponible sur notre blog
Classement par équipe :
Équipe de 3 + 1 joker sur le Challenge en CANICROSS. Le classement sera effectué sur les 3 meilleurs temps
cumulés sur le Challenge entier. Inscription groupée par équipe (voir règlement sur le Blog).
Courses comptant pour le chien d’or :
Chaque épreuve compte individuellement pour le classement des Chiens d’Or.
Challenge Breton : Courses comptant pour le Challenge Breton
Informations contrôle vétérinaire :
Merci de joindre à votre formulaire d’engagement la photocopie du carnet de vaccination du chien. Les photocopies
doivent contenir :
- la 1ère page avec le nom du chien
- les pages avec les tampons et dates de vaccination. Le transpondeur du carnet doit apparaître sur toutes
les photocopies.
Les contrôles vétérinaires seront effectués chez les concurrents dans les cas suivants :
- Non licenciés dans une fédération canine
- Non envoi ou photocopies incomplètes du carnet de santé du chien lors de l’inscription
- Un tirage au sort d’une 15aine de concurrents sera effectué. Les personnes tirées au sort devront
effectuer le contrôle vétérinaire le samedi matin entre 9H30 et 12H00.
Rappel des horaires :
SAMEDI 5 MARS 2016 :
à partir 9h30 : Inscription des coureurs (avec contrôle vétérinaire des chiens)
11H30 : Briefing
13H00 : Canicross Adulte 5 km
15H00 : Canicross enfants 2 - 2.3 km (12 - 15 ans)
15H30 : Canicross enfants1 - 0.9 km (7 - 11 ans)
15H45 : Remise des prix des canicross enfants
16H15 : Cani-VTT et Canitrotinette 5 km
17H30 : Canimarche compétition + canimarche loisirs 5 km + Toutes marches
17H45 : Canibaby
17H55 : Remise des prix canibaby
19H00 : Remise des prix de la canimarche
20H00 : Canicross Adulte Nocturne 3,7 km
Fin de la journée : 21h30
DIMANCHE 6 MARS 2016 :
à partir 8H30 : Inscription des coureurs (avec contrôle vétérinaire des chiens)
08H30: Briefing
09H30 : Canicross Adulte 7.6 km
11H30 : Cani-VTT et Canitrotinette 7.6 km
12H45 : Remise des prix courses du dimanche et du Challenge complet Canicross et Canivtt
13H15 : Verre de l’amitié
Fin de la journée : 14H00