BULLETIN D`INSCRIPTION 2ème CANICROSS DE CAMPS SUR L

BULLETIN D’INSCRIPTION
2ème CANICROSS DE CAMPS SUR L’ISLE - GIRONDE Club organisateur : Educ’ Canine Flair Play
Date de la course : Dimanche 26 avril 2015
Lieu : Rue Pierre Augereau 33660 Camps sur l’Isle
Distance : 7 km
Date de clôture des inscriptions : 18 avril 2015
Directeur de course : Gérard FAYE
LE CONCURRENT :
 CANICROSS
 CANI-VTT
Nom : _________________________________________
Prénom : _______________________________________
Date de naissance : _____/_____/______
Homme Femme
Catégorie : ______________
Adresse : _______________________________________
_______________________________________________
 MARCHEUR
Coller la photocopie de la licence
Ou
_______________________________________________________
Tél : _____/_____/_____/_____/_____
Mail : __________________________________________
N° licence FSLC : ________________________________
Club : __________________________________________
LE CHIEN : âge mini. 1 an pour le Canicross et 18 mois en Cani-VTT
Nom : _____________________________________________
_________________________________
Date de naissance : _____/_____/______ Sexe : M F
Remplir la partie ci-contre et joindre à
l’engagement la demande de licence journée
Race :
N° puce/tatouage : _____________________
Les mineurs devront être obligatoirement accompagnés d’un parent.
Canicross, Cani-VTT, Cani-marche : gratuit pour les – de 14 ans.
Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur.
Aucune inscription ne sera enregistrée le jour de la course.
Joindre à la demande d’inscription :
- Un chèque 10 € canicross ou cani vtt, 18 € pour les 2 courses, 3 € canimarche, 2 € licence journée
libellé à l’ordre de : Educ’ Canine Flair Play
- Certificat médical pour les non-licenciés
- La photocopie de la licence CNEAC, FSLC, FFST (ou licence à la journée à signer le jour de la course)
Signature du concurrent
Signature du Président
(d’un parent pour les mineurs)
Envoyer à : Pascal METIVIER 23 rue des Abbés 33660 Camps sur l’Isle
Pour tous renseignements :  06 31 59 47 55
mail : [email protected]