Agrafer votre photo d`identité - Service d`Urologie

FICHE DE PREINSCRIPTION 2004/2005
en FORMATION CONTINUE EN AUTOFINANCEMENT
(Diplômé depuis plus de 3 ans : Médecins libéraux, Praticiens Hospitaliers,
Chirurgiens Dentistes, Chefs de Clinique)
DIU de CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE en UROLOGIE et en
URO-GYNECOLOGIE
Dés réception des pièces à fournir et de la fiche de pré-inscription, un dossier d’inscription
vous sera retourné aux dates d’inscription suivantes : Du
NOM : ______________________________ Nom marital : _______________________________
Prénom : _____________________________ Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Lieu de naissance (et département ou pays en toutes lettres) : ______________________________
________________________________________________________________________________
Nationalité : _____________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Code Postal /__/__/__/__/__/ Commune ou Pays________________________________________
Téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ ou Portable : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
E-mail : _________________________________________________________________________
Date d’obtention du doctorat en médecine : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Avez-vous déjà été inscrit(e) à l’Université Paris XII-Val-de-Marne (*) : /__/ oui /__/ non
Si oui, quelle année : /__/__/__/__/
Date :
Agrafer votre
photo
d’identité
Signature de l’intéressé(e),
(*) Cocher la case correspondante
…/…
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Pour recevoir un dossier d’inscription, joindre obligatoirement à cette fiche dûment
complétée :
- une photocopie de l’autorisation d’inscription délivrée par l’enseignant responsable,
- une photocopie d’une pièce d’identité,
- une enveloppe (32,5 X 22,8) timbrées à 1,11 euro et libellée à votre adresse.
Retourner l’ensemble des documents à :
Faculté de Médecine de CRETEIL
Scolarité du 3ème cycle
8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL cedex
ATTENTION :
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE
POUR CHAQUE PRE-INSCRIPTION
VOUS DEVREZ CONSTITUER UN NOUVEAU DOSSIER
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