FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR LE VOYAGE A BUDAPEST

Formulaire de pré-inscription
LOCATIONS DE VACANCES
(Hiver 2016/17 – Eté 2017)
 Informations sur l’agent :
Nom & prénom de l'agent : ...........................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
Code postal : .............................
Appartenance :
 UdS
Ville : ....................................................................
 Autre (précisez) : ............................................
Lieu de travail : .............................................................................................................
Tél. privé : .............................................
Tél. bureau : ..............................................
Email :…………………………………………………………………………………………
 Informations sur la location souhaitée :
Destination / station
Type
d’appartement
Date
Tarif
(hors subvention)
Choix 1
Choix 2
Choix 3
A Strasbourg, le .................................................
Signature :
DOCUMENTS A FOURNIR :
 Photocopie d'un justificatif d’appartenance à l’Université (carte professionnelle Mon Pass
Campus, bulletin de salaire récent, contrat de travail)
 Dernier avis d’imposition (si vous souhaitez bénéficier d’un subventionnement)
Màj 1er sept 2015