Télécharger le bon de commande Forest Hill

CADRE A REMPLIR EN MAJUSCULES
M. 
2016
Mme 
Mlle 
Date de naissance ………/……../………
Nom _____________________________________________________
Prénom __________________________________________________
Adresse __________________________________________________
BON DE COMMANDE
CONTREMARQUE
FORESTHILL
_________________________________________________________
(Toutes les rubriques doivent être complétées)
 Numéro de téléphone portable : ______________________________
CP ∟∟∟∟∟ Ville : _____________________________________
 Numéro de téléphone domicile : ______________________________
 Numéro de téléphone professionnel : __________________________
 Cochez cette case et nous vous enverrons
la brochure Vacances & Loisirs 2016
 E-mail professionnel : _______________@_____________________
 E-mail domicile : ___________________@_____________________
Information concernant le demandeur Joindre : une copie de la carte d’identité de l’ayant droit.
Votre affectation professionnelle :



Police
Préfecture
Administration centrale
Ayant Droit :

SERVICE : ..........................................................................  EN ACTIVITE -  EN RETRAITE
Conjoint
-
Catégorie :
A
 B
 C
Carte : formule & tarif 2016
CLUB : accès aux salles FORESTHILL

PACHA FORME : 39 € / mois (engagement 1 an obligatoire)
Comment retirer votre contre marque
 Sur place et sur rdv dans nos locaux au 40 avenue des Terroirs de France - 75012 Paris – Merci de contacter le
service loisirs au 01 80 15 47 - 49 ou 50.
 Par courrier au FJM SERVICE LOISIRS Immeuble Lumière - Place Beauvau 75800 PARIS cedex 08 : joindre le
bon de commande rempli, votre justificatif d’appartenance au MI et le règlement des frais de dossier de 30 € à l’ordre de la
fondation Jean Moulin.
FRAIS DE DOSSIER DE 30 € à L’ORDRE DE LA FONDATION JEAN MOULIN
Le règlement de votre cotisation annuelle est à effectuer auprès du club Forest Hill de votre choix. La première mensualité est à
réglée dès votre engagement auprès du club sur présentation de votre contre-marque. Les règlements suivants se feront par
mensualisation.
PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION SUR PLACE AUPRES DU CLUB FORESTHILL :
 Une contremarque Pacha Forme en cours de validité, remplie à votre nom
 Un justificatif professionnel d’appartenance au ministère de l’intérieur
 Une pièce d’identité
 Un RIB
Certains justificatifs supplémentaires peuvent être demandés à l’accueil des clubs Forest Hill : Certificat médical , Justificatif de
domicile…
Retrouver la listes des clubs sur
http://www.forest-hill.fr
Date & Signature
Fait à : .................................................................. Le : ..................................................................... Signature :
Informatique et libertés : Les informations recueillies dans ce formulaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la FJM et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. (Loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés)
Attention
Joindre un justificatif d’appartenance au MI (copie de votre carte professionnelle, badge ministère, copie
d’un bulletin de salaire. Ce justificatif vous sera également demandé lors de votre inscription auprès du
club de votre choix)
Toute fiche ou dossier incomplet ne pourra être pris en compte.