Carte de BUS - CCAS, centre communal d`action sociale de Périgueux

Le : ……./………/
201…..
Centre Communal d’Action Sociale
Carte de
BUS
Nom :
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Prénom :
……………………………………………………………………………………………………………………….…….
Date de naissance : …… / …… / ……….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..24000 Périgueux
Situation de famille :
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Ressources :
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Inscription à Pôle
Emploi :…………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Pôle
Emploi :…………………………………………………………………………………………………………………………
CAF :
Prestations :………………………………………………………………………………………………………….…………
N° Allocataire :…………………………………………………………………………………………………………………
Stage ou
Formation :………………………………………………………………………………………………………………………
CDD :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Intérim :……………………………………………………………………………………………………………..……………
Pièces à fournir :
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Carte d’identité
Une PHOTO
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Justificatif de ressources
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Talon Inscription Pôle Emploi
-
Justificatif de domicile
TARIFS :
La Carte de bus : 3 euros à l’année
Carnet de 10 tickets : 2 euros