Saison 2015 – 2016 Renseignements concernant l`adhérent(e

Saison 2015 – 2016
Remplissez lisiblement ce formulaire puis remettez- le accompagné des pièces justificatives.
Nouvelle inscription
Réinscription
Mutation
Renseignements concernant l'adhérent(e)
NOM ...............................................................
Date de naissance...........................................
Prénom ................................................................
Adresse ............................................................................................................................................................
Code postal ....................................................
Ville ......................................................................
N° ...............................................................
N° ...............................................................
.........................................................................
.........................................................................
Adresse email .............................................@...................................
Adresse email .............................................@...................................
Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents) : ...............................................................
.........................................................................................................................................................................
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Autorisation du droit à l'image
A remplir et à nous retourner
Je soussigné(e) (prénom + nom) ..................................................................................................................
parent ou responsable de (prénom + nom enfant) ......................................................................................
accepte par la présente que les photos sur lesquelles figure
(prénom et nom enfant) ...............................................................................................................................
puissent être utilisées uniquement pour l'édition de documents relatives au club de la Béconnaise Basket et
pour la publication du site internet de la Béconnaise Basket.
En aucun cas, l’association ne cédera les photos visées à des tiers.
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment.
Fait à
le
Signature + mention ‘Lu et approuvé’.
Montant des cotisations
Saison 2015 -2016
Catégories
U7
U8 – U9
U10 - U11
U12 - U13
U14 – U15
U16 – U17
U18 – U19 – U20
SENIORS
Années de naissance
2009 – 2010
2007 – 2008
2005 – 2006
2003 – 2004
2001 – 2002
1999 – 2000
1996 – 1997 –1998
1995 et avant
Tarifs
Baby basket
Mini poussin(e)s
Poussin(e)s
Benjamin(e)s
Minimes
Cadet(te)s
Juniors
Seniors
Loisirs
-50% sur le montant de la 3ème licence (sur la licence la moins chère)
55
75
80
85
90
95
95
95
95
Montant de la caution "bonne participation à la vie du club" : 30 € à l'ordre de la béconnaise basket
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Dossier à remettre
Attention : tout dossier non complet (pièce manquante) ne sera pas pris en compte
Pour une réinscription avant le 27 Juin 2015 (délai passé amende de 10 €)
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la feuille de demande de licence FFBB complétée (réinscription) et signée
la fiche de renseignement concernant l'adhérent et l'autorisation du droit à l'image
le règlement de la cotisation et de la "participation à la vie du club" (caution rendue en fin de saison)
2 photos
le certificat médical précisant « pratique du basketball» (demander systématiquement à votre médecin de
remplir la case surclassement sur le certificat médical)
Pour une nouvelle inscription
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la feuille de demande de licence FFBB complétée (création de licence) et signée
la fiche de renseignement concernant l'adhérent et l'autorisation du droit à l'image
le règlement de la cotisation et de la "participation à la vie du club" (caution rendue en fin de saison)
2 photos
1 justificatif d'identité (copie du livret de famille ou carte d'identité)
le certificat médical précisant « pratique du basketball» (demander systématiquement à votre médecin de
remplir la case surclassement sur le certificat médical)
en cas de mutation : lettre de sortie de club et licence du club quitté pour la saison en cours.
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter :
Karine MAUSSION 06.33.07.13.07 – Email : [email protected]
Les dossiers d’inscriptions sont à remettre :
Lors des permanences (Salle du Presbytère) :
- Vendredi 19 Juin de 16H30 à 18H
- Samedi 20 Juin de 10H à 12H
- Vendredi 26 Juin de 16H30 à 18H
- Samedi 27 Juin de 10H à 12H (dernier délai sans la majoration)
Chez :
- Laurent GARCIAU – 5 Avenue du Grand Rifouet - BECON LES GRANITS
- Céline MENARD-BARAISE – 38 Route d’Angers – BECON LES GRANITS