Courir pour le plaisir - Sport
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Courir pour le plaisir - Sport
Courir pour le plaisir 21è édition le 10/04/2016 Bulletin d’inscription NOM : ……………………………………………....Prénom : ………………………………………. Sexe : ……… M ………… F Nationalité : …………………………………. Date de Naissance : ……………………….Catégorie : ……………………………………….. N° de Licence : ……………………………… Club/Association : ……………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ………………………………... Ville : ………………………………………………. : .……………………………………………… e-mail …………………………………………… Les athlètes non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course pied en compétition EPREUVE CHOISIE MARCHE…………….……………5€ 5 KM COURSE …………………5€ 15 KM COURSE ………………7€ + 1 €uro supplémentaire si inscription le jour de la course Autorisation parentale pour les mineurs je soussigné M/Mme.………………… représentant légal de (Nom) :……………………(Prénom) :……………………………… L’autorise à participer à l’épreuve courir pour le plaisir le 10/04/2016 Date :………................ Bulletin à envoyer à : ACPI 10 rue de la comédie 02100 Saint Quentin accompagné du certificat médical et du règlement avant le 8/04/2016 Je reconnais avoir pris connaissance du règlement Signature