Fiche Inscription Tournoi 4×4

FICHE D’INSCRIPTION
TOURNOI DE 4 x 4
Catégorie : Adulte
Nom de l’équipe :
Capitaine
Signature
Prénom : ………………………………………………..………
Nom : ……………………………………...……………....……
Date de naissance : …….… /……….. / ………..…....
Adresse : ………………………………….….………………..
Code postal : ……………………
Ville : ……………………………………………..……………..
Licencié(e) FFBB :
Oui □
/
Non □
Club : ………………..…….…………………………………….
N° de licence : ………….……………………………………
N° de carte de basket : …………………………………
Taille : ………………
Je déclare être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basket
datant de moins de 12 mois
Joueur 2
Signature
Prénom : ………………………………………………..………
Nom : ……………………………………...……………....……
Date de naissance : …….… /……….. / ………..…....
Adresse : ………………………………….….………………..
Code postal : ……………………
Ville : ……………………………………………..……………..
Licencié(e) FFBB :
Oui □
/
Non □
Club : ………………..…….…………………………………….
N° de licence : ………….……………………………………
N° de carte de basket : …………………………………
Taille : ………………
Je déclare être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basket
datant de moins de 12 mois
Joueur 3
Signature
Prénom : ………………………………………………..………
Nom : ……………………………………...……………....……
Date de naissance : …….… /……….. / ………..…....
Adresse : ………………………………….….………………..
Code postal : ……………………
Ville : ……………………………………………..……………..
Licencié(e) FFBB :
Oui □
/
Non □
Club : ………………..…….…………………………………….
N° de licence : ………….……………………………………
N° de carte de basket : …………………………………
Taille : ………………
Je déclare être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basket
datant de moins de 12 mois
Joueur 4
Signature
Prénom : ………………………………………………..………
Nom : ……………………………………...……………....……
Date de naissance : …….… /……….. / ………..…....
Adresse : ………………………………….….………………..
Code postal : ……………………
Ville : ……………………………………………..……………..
Licencié(e) FFBB :
Oui □
/
Non □
Club : ………………..…….…………………………………….
N° de licence : ………….……………………………………
N° de carte de basket : …………………………………
Taille : ………………
Je déclare être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basket
datant de moins de 12 mois
Joueur 5
Signature
Prénom : ………………………………………………..………
Nom : ……………………………………...……………....……
Date de naissance : …….… /……….. / ………..…....
Adresse : ………………………………….….………………..
Code postal : ……………………
Ville : ……………………………………………..……………..
Licencié(e) FFBB :
Oui □
/
Non □
Club : ………………..…….…………………………………….
N° de licence : ………….……………………………………
N° de carte de basket : …………………………………
Taille : ………………
Je déclare être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basket
datant de moins de 12 mois