MOREY SAINT- DENIS FICHE DE RENSEIGNEMENTS PÈRE MÈRE

2015/2016
MOREY SAINT- DENIS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Date d’inscription
…………………………………
Cette fiche de renseignements est à retourner :
1/ Impérativement entre le 1er et le 12 juin si votre enfant fréquente un accueil de loisirs
de la Communauté de Communes pendant l’été 2015
2/ Sinon avant le 3 juillet 2015
A:
-
Magali SOBANSKY, responsable du périscolaire matin, midi et soir,
Marjorie GRAECHEN, responsable de l’extrascolaire mercredis et vacances,
L’accueil de l’Arc-en-ciel à Gevrey-Chambertin.
Vous pouvez les contacter au 03.80.51.81.11 ou par internet : [email protected]
(Magali) [email protected] (Marjorie)
ENFANT(S) inscrit(s) dans les services.
NOM
Prénom
Date de naissance
Classe à la rentrée
1)
2)
3)
4)
FAMILLE
PÈRE
MÈRE
Nom Prénom
Situation familiale
 célibataire  union libre  mariés  séparé(e)* divorcé(e)* veuf (ve)
(*garde de l'enfant par ______________________) pacsé(e)
Adresse
……………………………………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………
En cas de garde alternée, cochez
l'adresse de facturation


…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
 Général (dont fonction publique)
 Général (dont fonction publique)
 MSA  artisans ruraux
 MSA  artisans ruraux
Tel domicile
Tél portable
Adresse internet
Profession
Employeur et
Adresse professionnelle
Horaires de travail
Tél Professionnel
Régime social, à cocher
De quel régime
dépend(ent) le ou les
enfant(s)
 autres
Enfant n°1 :
 régime du père
 régime de la mère
Enfant n°2 :
 régime du père
 régime de la mère
Enfant n°3 :
 régime du père
 régime de la mère
Numéro CAF (obligatoire pour le régime général) :
Numéro MSA (N° sécurité sociale) :
 autres
REGLEMENT ET AUTORISATIONS
REGLEMENT auprès du Trésor Public de Gevrey-Chambertin
Mode de paiement possible :
• Par chèque bancaire/postal à réception de la facture
• Carte bancaire
• Chèques vacances/CESU/coupon sport
• Par prélèvement automatique à échéance.
Si vous êtes déjà prélevé, souhaitez-vous :
 Annuler ce prélèvement
 ou continuer pour l’année 2015/2016
Personnes autorisées à récupérer votre enfant
•
•
•
•
 Père
 Mère
 Autres (frères et sœurs compris) : complétez le tableau ci-dessous :
Aucun enfant ne pourra être confié à un enfant de moins de 10 ans.
Pour les enfants rentrant seuls, une autorisation de sortie avec les dates, jours et horaires doit être présentée
aux animateurs.
Nom Prénom
Adresse
Téléphone
Lien de parenté
Je soussigné(e) ……………………………………………, agissant en qualité de …………………………. :
 certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur cette fiche.
 m’engage à signaler toute modification des renseignements fournis (adresse, tél, situation familiale,
changement d’employeur, déménagement, inscription sur les services…) auprès du responsable de
la structure
 autorise le/la responsable du service à prendre le cas échéant toutes mesures (hospitalisation, intervention
chirurgicale, …) rendues nécessaires par l'état de santé de mon (mes) enfant(s).
 autorise le personnel des accueils périscolaires et de loisirs à sortir mon enfant de la structure pour les
activités extérieures à pieds ou en bus (une autorisation spécifique vous sera demandée pour les activités à
risques).
 autorise la structure d’accueil à utiliser les images (photos, vidéo) de mon enfant dans un but exclusif de
communication dans le cadre de ses activités.
 m’engage à fournir OBLIGATOIREMENT les pièces suivantes :
 Fiche sanitaire
 Photocopie des vaccinations
 Attestation d'assurance responsabilité civile actualisée
 RIB si vous souhaitez être prélevé. (Pensez à signaler tout changement relatif à vos coordonnées bancaires)
Pour les allocataires caf qui ne perçoivent pas ou plus d’allocations, MSA, SNCF, autres :
 Avis d'imposition 2014 (revenus 2013).
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m'engage à le respecter.
Fait à …………………………………………… le . . / . . / . . . .
Signature