caf fiche de renseignements - 2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTS - 2017 Nom :…………………........……………….…………………………………………………………………………………..
Prénom :…………………..….......………….……………………………………………………………………………….
Date de Naissance :
Sexe :
…..…/………./………..
 Fille
 Garçon
Adresse :…………………………………………………………………….…..……………………………………………………..
CP :…………………………
Ville :……………………………………………………………………………………………….
Père
Mère
Nom Prénom
Situation de famille
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email
Téléphone Professionnel
Nom et commune assurance
responsabilité civile couvrant
l’enfant
Régime de l’enfant
CAF / MSA …
OBLIGATOIRE
MSA
□
Numéro (obligatoire) :
…………………………....................
□
CAF
Régime maritime - EDF/GDF
□
SNCF
□
Autre personne à prévenir Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté :……………………………………….… Téléphone : ……………………………………………………………………..
Renseignements divers, recommandations utiles des parents :……………………………………………………………………………….
…
…………………………………………………………………………………...……………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
.
Je soussigné(e) ………………………………………..…..………….., père, mère, tuteur, responsable légal de l’enfant……………………….…………………………..………..

Déclare exact les renseignements portés sur cette fiche.

Autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l’accueil de loisirs.

Autorise l’accueil de loisirs à utiliser les photographies et vidéo où apparaît mon enfant pour affichage sur le centre aéré, parution
dans les brochures, bulletins, site Internet municipaux et intercommunaux.

Autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical après consultation
d’un médecin, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état du mineur.

Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et accepter les conditions générales d’inscriptions y compris le transport.
Fait le ……………………………………….à………………………………………………..
Signature
Nom Prénom :………………………………………………………………………………
Métropole Aix-Marseille-Provence, Territoire du Pays Salonais
281 bd Maréchal Foch BP 274 - 13666 Salon-de-Provence Cedex
Communes du territoire : Alleins, Aurons, Berre l’Etang, Charleval, Eyguières, La Barben,
La Fare les Oliviers, Lamanon, Lançon-Provence, Mallemort, Pélissanne, Rognac, Saint-Chamas,
Salon-de-Provence, Sénas, Velaux, Vernègues