Déclaration de cessation d`activité libérale

DÉCLARATION DE CESSATION D'ACTIVITÉ LIBÉRALE
PIÈCE A JOINDRE IMPÉRATIVEMENT :
L’attestation de radiation émanant de l’URSSAF.
► Je soussigné(e) :
N° d'affiliation CIPAV :
C I
N° de Sécurité sociale :
Nom de famille :
Nom de naissance :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
N° et nom de la voie :
Code postal :
Téléphone fixe :
Commune :
Téléphone portable :
E-mail : ....................................................@........................................................
► Certifie sur l'honneur, avoir cessé d'exercer mon activité libérale le :
N'oubliez pas de joindre l'attestation de radiation émanant de l'URSSAF.
→ Nous vous invitons à avertir la CIPAV si vous exercez à nouveau une activité libérale relevant de sa
compétence, même conjointement à une activité salariée ou non salariée.
► J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à : ………………………................…, le : ............................. Signature :
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 313-1, 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7
du code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.