Declaration de reprise d`activite

DÉCLARATION DE REPRISE D'ACTIVITÉ
NB : si votre première retraite auprès d'un régime de base obligatoire a été liquidée à compter du 1 er janvier
2015, les cotisations versées au titre de la poursuite ou de la reprise d'activité n'ouvrent aucun droit
supplémentaire à retraite auprès de tous les régimes de retraite de base et complémentaire.
► Je soussigné(e) :
N° d'affiliation CIPAV : C I
N° de Sécurité sociale :
Nom de famille :
Nom de naissance :
Prénoms :
Date de naissance :
 Adresse personnelle : cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir vos courriers.
N° et nom de la voie :
Code postal :
Commune :
 Adresse professionnelle : cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir vos courriers.
Nom de la société :
N° et nom de la voie :
Code postal :
Commune :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
E-mail : ................................................@........................................................
► Certifie avoir recommencé à exercer mon activité libérale de :
Nature de la profession non salariée :
Exemple : conseil, architecte, psychologue...
Gérant, indiquez la nature de la société :
Activité de la société, ex: formation, conseil...
Date de reprise d'activité libérale :
Affiliation au 1er jour du trimestre civil suivant la date de reprise.
Vous exercez depuis plus d'un an :
Année N-1
(2015)
Année N-2
(2014)
Année N-3
(2013)
Année N-4
(2012)
Année N-5
(2011)
Montant de vos revenus non salariés nets*
+ charges facultatives (de type Loi Madelin)
+ dividendes
*après abattement des impôts.
► J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à : ……………………………………, le : ……/……/……… Signature :
IMPORTANT : même si vous estimez ne pas être visé(e) par la loi, veuillez remplir très exactement ce questionnaire qui nous permettra de justifier, le cas échéant, des raisons de votre non-inscription auprès des
organismes de la Sécurité sociale. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 313-1, 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du
code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.