Formulaire d`inscription Course Nature au Château de La Roche

Formulaire d’inscription
Course Nature au Château de La Roche Courbon
Dimanche 23 octobre 2016
4ème Édition (Limitée à 1 000 coureurs !)
Nom : ………………………………………………….…
Sexe : M □
F□
Prénom : …………………………………………………
Né(e) le : ……/……/…....
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………..………………
Code Postal : ˽ ˽ ˽ ˽ ˽
Ville : ………………………………………………………………………………..
Tél : ……………………………………….. / Portable : ………………………………..……………………..
Email : …………………………………………………………….@....................................................................
 Licencié (FFA / FFTRI / FFCO / FSGT / UFOLEP C à P) : ……………………………………………………
Club/Équipe : …………………………………………………….
N°Licence : …………………………………………………………
 Non licencié
Inscriptions individuelles :
Prix
□ Trail 10 km (à partir de 16 ans – année 2000) ……………………………….. 10 €
□ Trail 20 km (à partir de 18 ans – année 1998) ..……………………..………. 13 €
□ Parcours enfants non chronométré
(de 10 à 11 ans : parcours 0,5 km et de 12 à 15 ans : parcours de 1 km)……
1€
□ Repas coureurs/accompagnants ………………………………………….… 12 €
Entrée, pâtes, dessert & café
Document à joindre obligatoirement :
 Un certificat médical de moins d’un an à la date de la course, de non
contre indication à la pratique de la course à pied en compétition ou une
copie de votre licence (x 3 pour Challenge Entreprises).
 Un chèque du montant de l’inscription
 Une autorisation parentale pour les mineurs (ci-joint avec le bulletin)
Le règlement est à effectuer par chèque à l’ordre de l’Association
AMICOUR
Expédier tous les documents à :
Château de La Roche Courbon – Amicour
Course Nature
17250 Saint-Porchaire
Téléphone : 05 46 95 60 10
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Qté
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Total = …………… €
Les dossiers doivent être complets
avant la course sous peine
d’interdiction de départ. Une
confirmation vous sera envoyée.
Signature :
www.larochecourbon.fr – 05 46 95 60 10 – [email protected]