Bulletin d inscription urban trail2016

URBAN TRAIL
31/10/2016
INSCRIPTION
course en nocturne: lampe frontale
obligatoire pour le départ de 19h30
Réservé à l'administratif
Nom : ____________________________
Prénom :______________________________________
Date de naissance : ____/_____/_____ Sexe M F
Adresse:_________________________________________________________
Tel:____/____/____/____
Mail:______________________________@____________________________
 Licencié F.F.A. ❑ Licencié F.F.Triathlon je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
Numéro de licence:
 Non licencié FFA ou FFT (fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition ; certificat datant de moins d'un an à la date de l’épreuve)
Autorisation parentale pour les mineurs:
Je soussigné Mr ou Mme
Autorise mon enfant:
à participer à la course de l'Urban Trail de Decize
Signature:

Inscription gratuite pour les catégories Poussin/Benjamin/Minime
Poussin/Benjamin
2km/19h00

URBAN TRAIL loisir (1tour)
3,9km/19h30
5€ (+ 2€ sur place)
7,8km/19h30
5€ (+ 2€ sur place)
Marche ou course à partir de catégorie minime

URBAN TRAIL sport (2tours)
Courses à partir de la catégorie cadet
la moitié des droits d'inscription sera reversée à l'association:
« Maison des Parents du CHR de Clermont-Ferrand»
Inscription à envoyer avant le 28 octobre 2016 accompagnée du chèque à l'ordre de : « A vos baskets »
Alain Vernusse
Marcigny - 58240 Saint Pierre Le Moutier
Aréas
Assurance Dommages IMPHY
numéro de contrat : 05682977Z