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NOM : Prénom : Date de naissance : Femme/Fille Homme/Garçon Adresse : Code postal : Ville/Pays : Tél. fixe : Tél. portable : Email : LICENCIE Licencié F.F.ATHLETISME OBLIGATOIRE BULLETIN D’INSCRIPTION TRAIL DU CANAL DIMANCHE 1ER MAI 2016 N° Dossard (réservé à l’organisation) N° Licence PASS RUNNING Licencié F.F.TRIATHLON Date de la licence Club / Association : Joindre obligatoirement une photocopie de la licence/pass running en cours de validité OU NON LICENCIE Club / Association : Joindre obligatoirement la photocopie d’un certificat médical de noncontre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de la course DISTANCE CHOISIE 11 km —> 12 € départ à 9h25 20,5 km —> 15 € départ à 9h15 Course enfants gratuite à 9h Ecole d’athlé né en 2005 ou 2006 Poussin né en 2007, 2008 ou 2009 Je joins mon paiement, chèque libellé à l’ordre de RUN ACCUEIL LA ROCHELLE (non remboursable en cas de forfait) Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve (consultable sur www.trailducanal.fr) et m’engage à le respecter. Pour les mineurs : Je soussigné___________________________________________ responsable légal de l'enfant, l'autorise à participer à la course pédestre organisée par l'association Run Accueil La Rochelle. Fait à : Le : Signature : Dossier complet (bulletin d’inscription, chèque, et copie de licence ou certificat médical) à adresser impérativement au plus tard par courrier le lundi 25 avril 2016 à : Madame Catherine AUBERT TRAIL DU CANAL – 9, impasse de Fétilly – 17000 LA ROCHELLE Inscriptions en ligne sur le site Internet www.trailducanal.fr jusqu’au vendredi 29 avril 2016 Pas d’inscription sur place Téléchargé sur : www.courirencharentemaritime.fr