diagnostic des syndromes douloureux de la fosse iliaque droite

DIAGNOSTIC DES SYNDROMES DOULOUREUX DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE
Diagnostic des syndromes douloureux de la Fosse Iliaque Droite
D. Collet, A. Rault, A. Sa Cunha
Bordeaux
Malgré l'extrême fréquence de ce tableau clinique, la stratégie d'exploration reste toujours un sujet de controverses.
L'ancien dogme : « opérer au moindre doute », fondé sur la crainte de laisser passer une péritonite débutante, n'est plus de
mise actuellement. L'indication chirurgicale est ainsi devenue plus élective, grâce en particulier aux moyens d'exploration et
de surveillance actuellement disponibles, ce qui permet d'abaisser le taux d'appendicectomies « inutiles ».
La liste des diagnostics inclut
1)
Des affections digestives : appendicite, Meckelite, sigmoïdite, tumeur du colon droit, iléite terminale. Seules
l'appendicite et l'exceptionnelle meckelite justifient une intervention en urgence.
2)
Des affections gynécologiques : salpingite, torsion d'annexe, kyste ovarien compliqué, grossesse extra -utérine.
Tous ces diagnostics relèvent d'une intervention en urgence, au moins pour prélèvement bactériologique pour la salpingite.
3)
Des affections régionales : adénolymphite mésentérique, pathologie péritonéale rare (infarctus épiplooïque,
torsion d'épiploon etc.). Il s'agit dans la plupart des cas de pathologie rare de rencontre découverte lors de l'exploration
chirurgicale pour suspicion d'appendicite.
Si la pathologie appendiculaire est la plus fréquente, il reste 15 à 30 % des cas [1, 2, 3, 4], où elle n'est pas en cause, en
outre une pathologie extra-appendiculaire est associée à une appendicite dans 14 % des cas [5].
Chez la femme jeune, la stratégie diagnostique devra mener rapidement vers une coelioscopie diagnostique et
thérapeutique, seul moyen de faire le diagnostic précis d'une affection annexielle. Dans les autres cas, les objectifs seront
d'une part d'établir un diagnostic préopératoire exact, d'autre part de ne pas retarder l'intervention ni augmenter
exagérément le coût des explorations, enfin de diminuer le taux d'appendicectomie pour appendice sain.
Les moyens diagnostiques sont
1) D'une part la clinique . Bien que cela soit une banalité, il est nécessaire de rappeler qu'un examen clinique attentif et
éventuellement répété est indispensable et peut suffire au diagnostique dans un grand nombre de cas.
2) Le bilan biologique simple comportant une NFS et le dosage de la CRP, et chez la femme jeune celui des béta HCG.
3) L'échographie de surface. Cet examen est opérateur dépendant, il est en outre moins performant dans les abdomens
aigus du fait de la dilatation gazeuse de l'intestin conséquente de l'iléus réflexe. Il est peu utilisé chez l'adulte, en revanche
ses performances chez l'enfant en font le premier examen à demander.
4) Le scanner abdominal : jusqu'à une époque récente, il aurait semblé très exagéré de demander un TDM pour faire un
diagnostic d'appendicite. Cependant, l'étude publiée par Rao et coll [4] montre que l'utilisation systématique du scanner
pour le diagnostic étiologique des syndromes douloureux de la FID permet de diminuer le nombre d'appendicectomies
inutiles et le coût global de la prise en charge. Cependant, le délai imposé par la réalisation de cet examen peut entraîner
une augmentation de la morbidité postopératoire [5].
5) L'exploration laparoscopique : Cette méthode se situe à la frontière du diagnostic et du traitement puisque l'exploration
peut être prolongée par un geste thérapeutique. Elle offre l'avantage de permettre une exploration visuelle complète de
toute la région de la FID et du pelvis, et est associée à une réduction du nombre d'appendicectomie négative comparée à
une exploration par incision de Mac Burney [6-8]. Une étude récente compare deux stratégies réalisées dans deux hôpitaux
différents : l'un utilisant le TDM systématique, l'autre la laparoscopie [9]. Cette étude permet de conclure à un coût moindre
pour la stratégie laparoscopique avec cependant un taux d'appendicectomies négatives plus élevé et des résultats
identiques en terme de morbidité et de durée d'hospitalisation. L'exploration doit être complète : il faut voir :
- la jonction iléo-caecale et des dernières anses grèles,
- l'utérus et de ses annexes
- le sigmoïde
- et rechercher un éventuel épanchement du cul de sac de Douglas
On peut donc proposer la stratégie suivante :
1) Chez une femme jeune, l'exploration laparoscopique doit être réalisée au moindre doute après une échographie
abdomino-pelvienne devant un syndrome douloureux de la FID
2) En dehors de cette situation, le scanner abdominal doit être réalisée s'il existe un doute diagnostique du fait du terrain
(patient âgé, ATCD d'appendicectomie) ou du tableau clinique et biologique (signes pariétaux discrets, absence de
syndrome inflammatoire) et s'il ne retarde pas une éventuelle intervention. Dans les autres situations, l'exploration
laparoscopique première doit être envisagée.
En marge de la question du diagnostic, se pose celle de la conduite à tenir vis -à-vis d'un appendice sain découvert lors de
la laparoscopie, en l'absence de pathologie intraabdominale associée. Il n'y a aujourd'hui aucun argument rationnel qui
incite à réaliser une appendicectomie de principe [10,11]. Le risque d'appendicite ultérieure, éventuellement compliquée,
n'est pas augmenté par cette attitude.
Références
1. Agresta F., Michel et I. , Coluci G., Bedin N. Emergency laparoscopy. A community hospital experience.
Surg Endosc 2000 ; 14 : 484-487
2. Majewski W. Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma. Surg endosc 2000 ; 14 : 930-937
3. Bouillot J.L., Aouad K., Alamowitch B., Thomas F., Sellam P., Fourmestraux J., Bethoux J.P., Alexandre
J.H. Appendicectomie laparoscopique chez l'adulte. Chirurgie 1998 ; 123 : 263-270
4. Rao P., Rhea J., Novelline R., Mostafavi A., McCabe C. Effect of computed tomography of the appendix on
treatment of patients and use of hospital resources N Engl J med 1998 ; 338 : 141-146
5. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the
diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch Surg. 2001 May;136(5):556-62.
6.Thorell A, Grondal S, Schedvins K, Wallin G. Value of diagnostic laparoscopy in fertile women with
suspected appendicitis. Eur J Surg. 1999 Aug;165(8):751-4.
7.Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE . Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy. Br
J Surg. 1993 Jul;80(7):922-3
8.Larsson PG, Henriksson G, Olsson M, Boris J, Stroberg P, Tronstad SE, Skullman S. Laparoscopy reduces
unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomized study. Surg Endosc.
2001 Feb;15(2):200-2.
9.Kieran J.E., Curet M.J., Schermer C.R. : Institutional variations in the management of patients with acute
appendicitis J gastrointest surg 2003 ; 7 : 523-528
10.Van den Broek W.T., Bijnen A.B., de Ruiter P., Gouma D.J. A normal appendix found during diagnostic
laparoscopy should not be removed. Br J Surg 2001 ; 88 : 251-254
11.Teh S.H., O'Ceallaigh J.G., McKeon G.K., O'Donohoe, Tanner W.A., Keane F.B.V. Should an appendix
that looks normal be removed at diagnostic laparoscopy for acute right iiac fossa pain ? Eur J Surg 2000 ;
166 : 388-389
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Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (1)
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Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (3)
Les péritonites de l’adulte (1)
Les péritonites de l’adulte (2)
Les péritonites de l’adulte (3)
Les péritonites de l’adulte (4)
Les péritonites de l’adulte (5)
Stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte (1)
Stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte (2)
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