appendicite aigüe - Chirurgie

Transcription

SOMMAIRE
Président :
F. BRETAGNOL (Clichy)
Modérateurs :
A. ALVES (Caen)
F. BRETAGNOL (Clichy)
L. MAGGIORI (Clichy)
1. Place de l'imagerie dans le diagnostic d'appendicite aiguë
M. WAGNER (Paris)
2. Appendicite aiguë et antibiothérapie : passé ou actualité ?
R. DOUARD (Bobigny)
3. Appendicectomie : laparoscopie ou Mac Burney ?
Q. DENOST (Bordeaux)
4. Conduite à tenir devant la découverte d'une tumeur appendiculaire après
appendicectomie ?
A. RAULT (Suresnes)
5. Appendicite chez la femme enceinte
C. TRESALLET, S. NOULLET (Paris)
FCC 8 – Prise en charge de l'appendicite aigüe en 2013
PLACE DE L'IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIQUE DE
L'APPENDICITE AIGUE
M. Wagner (Paris)
Service de Radiologie polyvalente et oncologique
CHU Pitié Salpêtrière
L’appendicite aigue est l’urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente 1. Son diagnostic
reste difficile cliniquement et il n’est retrouvé que chez environ 50% des patients ayant une
suspicion d’appendicite aigue 2 en raison notamment de la présence de nombreux
diagnostics différentiels devant des douleurs fébriles de la fosse iliaque droite. En se basant
sur les données clinico-biologiques, un appendice sain est retrouvé dans plus de 25% des
appendicectomies réalisées pour suspicion d’appendicite aigue. Ce chiffre est trop élevé en
raison de l’existence de complications post-opératoires secondaires à cette chirurgie, aigues
(abcès, fistule) ou tardives (occlusion sur brides) 3. Il est maintenant recommandé de
confirmer le diagnostic d’appendicite aigue par imagerie avant toute chirurgie. L’objectif de
l’imagerie est de faire le diagnostic d’appendicite aigue et d’éliminer les diagnostics
différentiels, afin de diminuer le nombre de chirurgie inutile. Elle permet également de
rechercher des complications (abcès, perforation, péritonite) et de localiser l’appendice afin
de guider la voie d’abord chirurgicale.
Quelle imagerie choisir?
L’échographie, le scanner et l’IRM sont 3 techniques capables de faire le diagnostic
d’appendicite aigue. Le cliché d’abdomen sans préparation n’a en revanche aucune place
dans ce diagnostic.
En plus de sa simplicité, sa rapidité, son faible coût et sa grande accessibilité, l’échographie
a comme principal avantage d’être une technique non irradiante. Elle est donc à privilégier
en première intention, en particulier chez les enfants, les sujets jeunes et les femmes en âge
de procréer, chez qui elle permet en plus d’éliminer les diagnostics différentiels d’origine
gynécologique. Elle est cependant difficile, l’appendice, pathologique ou non, n’étant pas
toujours visualisé4. Sa sensibilité est évaluée à entre 78 et 83% et sa spécificité entre 83 et
93% d’après deux méta-analyses5,6. Le nombre de faux négatifs, non négligeables, fait
qu’une échographie négative n’élimine pas le diagnostic. Ces faux négatifs sont plus
fréquents chez les sujets obèses, en cas de distension digestive importante, en cas
d’appendicite ectopique notamment rétro-caecale, perforée ou atteignant seulement la pointe
(appendicite distale). Malgré ses performances et ses avantages, l’échographie est souvent
insuffisante aux yeux des chirurgiens qui préfèrent le recours à un examen scanographique 7.
Le scanner est en effet l’examen de prédilection pour le diagnostic d’appendicite aigue avec
une sensibilité évaluée entre 91 et 94% et une spécificité évaluée entre 90 et 94% dans deux
méta-analyses5,6. Il est supérieur à l’échographie en terme de sensibilité5,6,8. Son utilisation,
aujourd’hui quotidienne et routinière, a permis de diminuer le taux d’appendicectomie inutile
de 24% à 3 %9. Son unique mais majeur inconvénient est son caractère irradiant 10 qui fait
que le scanner doit être réalisé en seconde intention en particulier chez les sujets jeunes.
Plusieurs études ont en effet regardé les performances d’une stratégie associant une
échographie en 1ère intention et un scanner uniquement en seconde intention et retrouve
entre 3,3 et 8% d’appendicectomies négatives 11-13. En revanche en cas de suspicion de
complication, le scanner doit être privilégié.
En raison de sa faible accessibilité notamment dans le cadre de l’urgence et de son coût
élevé, l’IRM est peu utilisée. Ses indications restent limitées à la femme enceinte et à
l’enfant, quand l’échographie ne permet pas de faire le diagnostic. Sa sensibilité est évaluée
entre 83 et 100% et sa spécificité entre 50 et 99%14,15.
Quelque soit la technique utilisée, le compte-rendu doit préciser la présence ou non d’une
appendicite aigue, la localisation de la base d’implantation de l’appendice, son trajet et la
présence ou non de complication.
Technique et sémiologie radiologique de l’appendicite aigue
Echographie abdomino-pelvienne
L’échographie abdomino-pelvienne doit être réalisée avec une sonde abdominale à basse
fréquence pour avoir une approche globale (recherche de diagnostics différentiels et
repérage de l’appendice) puis avec une sonde superficielle à haute fréquence pour étudier
les parois appendiculaires.
L’appendice est identifié comme une structure borgne naissant du bas fond caecal, sans
péristalisme, compressible, ayant une couche interne hypoéchogène, une couche
intermédiaire hyperéchogène et une couche externe hypoéchogène. En cas d’appendicite,
l’appendice n’est plus compressible, est augmenté de taille, mesure plus de 6 mm avec des
parois de plus de 3mm d’épaisseur et dédifférenciées 16. Un stercolithe peut être visible sous
la forme d’une image hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur. La graisse périappendiculaire est infiltrée et apparaît hyperéchogène ; il peut exister un épanchement
liquidien anéchogène au contact.
Scanner abdomino-pelvien
Le scanner abdomino-pelvien est réalisé en coupes millimétriques après injection de produit
de contraste iodé. Une acquisition sans injection peut aussi être réalisée pour visualiser un
stercolithe appendiculaire mais également des diagnostics différentiels comme un calcul
rénal ou un hématome. Selon les équipes, une opacification par voie basse est parfois aussi
utilisée en particulier chez les sujets maigres.
L’appendice est repéré comme une structure borgne partant du bas fond caecal. Le
diagnostic d’appendicite repose sur la présence d’un appendice augmenté de taille,
mesurant plus de 6 mm de diamètre avec des parois épaissies de plus de 3 mm 17. Il existe
une infiltration de la graisse péri-appendiculaire qui apparaît densifiée, et parfois un
épanchement liquidien, hypodense.
Les complications doivent être systématiquement recherchées. Une perforation apparaît
sous la forme de bulles d’air extra-digestives et extra-appendiculaires, localisées le plus
souvent au contact de l’appendice inflammé. Un abcès est visible sous la forme d’une
collection liquidienne hypodense avec des parois prenant le contraste et enfin, une péritonite
est responsable d’une épaississement et d’une prise de contraste des feuillets péritonéaux,
associés à une infiltration de la graisse péritonéale, localisée ou diffuse selon l’étendue de la
péritonite.
IRM abdomino-pelvienne
Des séquences pondérées en T2 avec saturation de la graisse, si possible en coupes fines,
suffisent à faire le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels gynécologiques. Des
séquences en écho de gradient pondérée en T1 18 et des séquences pondérées en diffusion 19
peuvent être ajoutées en cas de difficulté diagnostique.
Le diagnostic d’appendicite aigue repose sur la présence d’un appendice augmenté de taille,
de plus de 6 ou 7 mm, de contenu liquidien apparaissant en hypersignal sur la séquence
pondérée en T2, associée à une infiltration de la graisse péri-appendiculaire visible en
hypersignal sur la séquence pondérée en T220. En cas de réalisation de séquences
pondérées en diffusion, celles-ci retrouve un hypersignal de la paroi appendiculaire avec une
restriction de la diffusion19.
Diagnostics différentiels
Il existe de multiples diagnostics différentiels clinico-biologiques de l’appendicite aigue,
identifiables à l’imagerie, les principaux sont:
-
diverticulite droite
-
torsion d’appendice épiploïque
-
adénolymphite mésentérique (chez l’enfant)
-
colite droite, quelque soit sa cause
-
iléite terminale, en particulier dans le cadre d’une maladie de Crohn
-
cholécystite
-
pyélonéphrite droite
-
salpingite.
Sur le plan de l’imagerie, le principal diagnostic différentiel de l’appendicite aigue est le
diagnostic de mucocèle appendiculaire. En effet le mucocèle appendiculaire apparaît sous la
forme d’un appendice augmenté de taille, de contenu liquidien, à parois fines, parfois
calcifiées, sans infiltration de la graisse au contact
21
.
Place de l’imagerie dans les appendicites traitées médicalement
Actuellement aucune étude n’a regardé l’intérêt de la répétition de l’imagerie en cas de
traitement médical de l’appendicite aigue. Le scanner est parfois réalisé en cas de
persistance des symptômes après antibiothérapie efficace, avant la réalisation d’une
appendicectomie22.
Conclusion
L’appendicite aigue reste l’urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente. Devant
l’insuffisance des critères clinico-biologiques, afin d’éviter une chirurgie inutile, la réalisation
d’une imagerie est recommandée. L’échographie doit être privilégiée en particulier chez les
enfants, les patients jeunes et les femmes en âge de procréer. En cas de résultat négatif,
elle doit être complétée par un scanner abdomino-pelvien, le plus souvent et dans certains
cas particuliers par une IRM.
Figures
Figure 1 : Appendicite aigue visible à l’échographie, en coupe axiale et en coupe
longitudinale, chez une patiente de 28 ans, L’appendice est identifié comme une structure
borgne reliée au caecum (flèche verte). Le diagnostic d’appendicite repose sur
l’augmentation de taille de l’appendice (9,8 mm de diamètre), l’aspect épaissi de ses parois
(mesurées à 4 mm)(flèches roses) et son caractère incompressible.
Figure 2 : Appendicite aigue non compliquée visible au scanner, en coupe axiale et en coupe
coronale, chez un patient de 42 ans. L’appendice est de topographie rétro-caecale (flèches
roses). Le diagnostic d’appendicite aigue repose sur la présence d’un appendice augmenté
de taille, siège d’un stercolithe appendiculaire (flèche bleue), associée à une infiltration de la
graisse péri-appendiculaire (flèches vertes).
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APPENDICITE
ACTUALITE ?
AIGUË
ET
ANTIBIOTHERAPIE
:
PASSE
OU
R. Douard (Bobigny)
Service de chirurgie générale et digestive
Hôpital Avicenne
93006 Bobigny, France
INTRODUCTION
L’appendicite aigue est une pathologie fréquente que les chirurgiens généraux et digestifs
sont amenés très régulièrement à prendre en charge. En effet, on estime son incidence au
cours de la vie à 7-8%1. Depuis les travaux de Fitz2 puis de Mac Burney3, le traitement
chirurgical de l’appendicite est devenu la règle. Le taux d’échec de la chirurgie est presque
nul et le risque de récidive en rapport avec des appendicites sur moignon réduit à quelques
cas cliniques même
si
la fréquence
semble
supérieure après appendicectomie
laparoscopique4,5. La morbidité globale des appendicectomies est rapportée autour de 10%
avec une mortalité inférieure à 0,5% 6. Avec le développement des antibiotiques et de leur
utilisation dans le traitement d’infections abdominales profondes comme les diverticulites
sigmoïdiennes, le traitement médical des appendicites a été envisagé depuis les années
cinquante, et plusieurs équipes7,8 ont rapporté des taux de succès supérieurs à 80%.
Quelques études contrôlées randomisées ont comparé le traitement médical au traitement
chirurgical des appendicites aigues simples 8-12.
Le but de cet exposé était de faire le point sur la place de ces deux modalités
thérapeutiques dans la prise en charge des appendicites aigues simples et de
déterminer si ce débat était encore d’actualité en 2013.
MODALITES DU TRAITEMENT MEDICAL DES APPENDICITES AIGUËS
Les traitements utilisés dans les essais sont des antibiothérapies probabilistes
efficaces sur les entérobactéries et les anaérobies. Ils utilisent une céphalosporine de
3ème génération (C3G) associée à un imidazolé 4,8,10 ou une fluoroquinolone associée à
un imidazolé9 par voie parentérale pendant 24 à 48h relayé per os par une
fluoroquinolone associée à un imidazolé 4,8,9,10,13 pour une durée totale de 8 à 10 jours.
D’autres protocoles ont été utilisés comme l’association pénicilline A + aminosides +
imidazolé11, pénicilline A + acide clavulanique12 ou piperacilline + tazobactam13.
L’émergence de résistances à l’association pénicilline A + acide clavulanique, ainsi
qu’aux C3G nécessite de prendre en compte l’écologie microbienne de l’établissement
dans la mise au point d’un protocole d’antibiothérapie probabiliste.
EFFICACITE DU TRAITEMENT MEDICAL DES APPENDICITES AIGUËS
Le taux de succès jugé à deux semaines sans complication varie selon les études de
61 à 100%4,8-17. Néanmoins l’analyse de ces chiffres est difficile en raison
d’appendicectomies dans les groupes traitement médical par souhait des malades,
dont certaines avec appendice sain ou d’interventions pendant le traitement médical
dans un autre établissement en plus des véritables échecs du traitement antibiotique.
En ne prenant en compte que les échecs réels du traitement antibiotique, le taux de
succès est estimé entre 82 et 100%8-11,13,14,17 avec une moyenne de 93%. Le taux de
récidive entre 4 mois et un an est estimé entre 5 et 35% avec une moyenne de 15% 4,811,13,14
. Les suivis des études sont souvent limités à un an ce qui sous-estime ce taux
de récidive. L’une des difficultés d’interprétation du taux de succès du traitement
médical est que le diagnostic d’appendicite aigue simple reste difficile et qu’il n’y a pas,
dans ce cas, de vérification histologique du diagnostic. Dans les bras chirurgie des
études, il existe des appendices sains mais aussi des appendicites compliquées. La
présence d’appendices sains surestime le taux de succès du traitement antibiotique.
La présence d’appendicites compliquées est plus difficile à interpréter. Ce taux
d’appendicites compliquées est plus élevé lorsque la tomodensitométrie (TDM)
préopératoire n’était pas systématique 39-48%4,10 par rapport aux études ultérieures
utilisant largement le TDM 18% 12. La présence d’une appendicite compliquée est
rapportée comme une cause d’échec du traitement médical dans deux tiers des cas
pour Vons et coll.12. Néanmoins, la fréquence des appendicites compliquées est
finalement moins fréquente dans le groupe traitement médical 8% contre 18% 12 ce qui
peut suggérer que certains cas d’appendicites compliquées ont été traités
efficacement par antibiotiques.
Enfin la guérison spontanée des appendicites aigues simples est évaluée à 3,620%18,19 ce qui surestime l’efficacité du traitement médical.
Les résultats en termes de morbidité sont contradictoires. Une méta-analyse d’essais
comparatifs a mis en évidence une morbidité significativement inférieure après
traitement médical17. Le traitement médical est jugé non-inférieur en termes d’efficacité
et de morbidité mineure par la méta-analyse de la Cochrane20 mais en termes de
morbidité majeure, il n’était pas possible de conclure 20. Au contraire, une étude a
observé un taux de péritonite après traitement médical plus important (8%) qu’après
appendicectomie (2%)12. Le traitement chirurgical permettrait également une
hospitalisation significativement plus courte 14.
INTERET DU TRAITEMENT MEDICAL DES APPENDICITES AIGUES SIMPLES.
L’ensemble de la littérature permet de justifier le traitement médical d’une appendicite
aigue simple avec un taux de succès d’environ 85% et un taux de récidive à un an de
15 % avec un taux de complications mineures inférieur au traitement chirurgical.
L’obtention de tels résultats suppose un diagnostic certain posé à l’aide d’une TDM,
l’utilisation d’une antibiothérapie efficace (En pratique C3G + imidazolé) au prix d’une
hospitalisation plus longue.
La discussion d’une appendicectomie à distance reste posée en raison des 15% de
récidive même si cette attitude n’est pas défendue dans la littérature 17. L’absence
d’appendicectomie expose aussi au risque de laisser évoluer un cancer du colon ou
une tumeur appendiculaire dont les fréquences sont respectivement estimées à
0,09%21 et 0,5-1%22 dans la littérature. La balance bénéfice-risque des deux
traitements reste encore incomplètement étudiée puisqu’il faut également évaluer dans
le bras chirurgie les risques d’occlusions sur bride, d’éventrations et d’exceptionnelles
appendicites sur moignon. Enfin des études économiques manquent pour évaluer ces
deux modalités thérapeutiques.
CONCLUSION
Le traitement médical des appendicites aiguës simples est une option thérapeutique
envisageable. Compte tenu des taux d’échec et de récidive non négligeables du
traitement médical d’une part, de l’efficacité et de la morbidité réduite de la chirurgie,
d’autre part, le traitement chirurgical reste à ce jour la référence. Néanmoins, la revue
de la littérature permet de valider le traitement médical comme une option possible
lorsque le diagnostic d’appendicite aigue simple est certain (TDM) avec un protocole
d’antibiothérapie adapté et un malade prévenu des risques d’échec et de récidive. Les
malades ayant un risque opératoire élevé semblent être de bonnes indications du
traitement médical.
A ce jour le débat entre traitement médical et chirurgical des appendicites aigües
simples reste donc d’actualité.
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Appendicectomie : Laparoscopie ou Mc Burney
Q. Denost (Bordeaux)
Service de chirurgie colorectale
Hôpital Saint-André – CHU de Bordeaux
33000 Bordeaux
Introduction
Depuis sa première description en 1894, l’appendicectomie est devenue le traitement de
référence de l’appendicite aiguë 1. Il s’agit de l’urgence chirurgicale abdominale la plus
fréquente avec un risque de survenue de 8% au cours de la vie dans les pays industrialisés 2.
La procédure chirurgicale décrite par Mac Burney n’a pas évolué durant un siècle.
L’émergence de
la
laparoscopie a
conduit à
reconsidérer la
voix d’abord
de
l’appendicectomie, la première procédure laparoscopique ayant été rapportée en 1983 3.
Depuis 30 ans, 67 études dont plus de 45 études prospectives randomisées ont comparés
les 2 voix d’abord de l’appendicectomie afin de déterminer la meilleure approche en termes
de complications, de qualité de vie et de coût socio-économique. L’abondance de connées
factuelles traduit l’absence de réponses claires sur la supériorité d’une voie par rapport à
l’autre.
I-Appendicite communes non-compliquées:
Entre 1998 et 2002, six méta-analyses sont parues comparant l’Appendicectomie
Laparoscopique (AL) et l’Appendicectomie par voie Ouverte (AO) 4-9. Les résultats de ces
études étaient globalement identiques avec dans le groupe laparoscopie une durée
opératoire plus longue, un taux d’abcès de paroi plus faible et une durée de convalescence
raccourcie. Une méta-analyse plus récente parue en 2006 10 retrouvait un taux d’abcès
profond plus important dans le groupe laparoscopie (RR=2,26 ; IC 95% 1,39-3,67). Trois
études de registres nationaux (US et Angleterre) 11-13 rapportaient un taux de complications
globales plus faible et une durée de séjour plus courte en faveur de l’AL. Les résultats
différaient sur le taux de réadmission. Cependant, il faut noter que ces études présentaient
un biais important puisque les AL étaient effectuées pour des appendicites moins graves.
La dernière revue Cochrane 14 portaient sur 67 études, dont 56 comparaient une AL (avec ou
sans laparoscopie diagnostique) à une AO chez des adultes. La probabilité d'infection de la
plaie était moins élevée après une AL qu'après une AO (OR=0,43 ; IC 95% 0,34-0,54), mais
l'incidence des abcès intra-abdominaux était supérieure (OR=1,87 ; IC 95% 1,19-2,93). Dans
l'AL, l'intervention durait 10 minutes de plus (IC 6-15). La douleur observée le lendemain de
la chirurgie était inférieure de 8 mm sur une échelle visuelle analogue de 100 mm (IC 5-11)
après une AL. Le séjour à l'hôpital était plus court de 1,1 jour (IC 0,7-1,5). La reprise des
activités normales, du travail et du sport se produisait plus rapidement après une AL
qu'après une AO. Malgré des coûts opératoires significativement supérieurs pour l'AL, les
coûts extrahospitaliers étaient inférieurs. Le coût global de l’AL était donc inférieur à l’AO
confirmant les données d’une revue de la littérature et d’une méta-analyse9 précédentes.
L’évaluation à long terme ne révèle pas de différence entre AL et AO 15.
Une étude prospective randomisée récente 16 a comparé l’AL et l’AO à distance de l’épisode
aiguë après un traitement antibiotique chez 100 patients ayant présenté un phlegmon
appendiculaire. Les auteurs rapportaient les mêmes conclusions que celles des études
comparant les deux voies d’abord à la phase aiguë de la prise en charge.
Au total dans le cas d’appendicite aiguë non-compliquée, l’AL est pourvoyeuse de plus
d’abcès profond, mais de moins d’abcès de paroi. La durée d’intervention est plus longue,
mais la durée de séjour est raccourcie.
II- Appendicite aiguës compliquées :
Une étude de registre américaine rapportait un taux de complications postopératoires
supérieures dans le groupe AL en cas d’appendicite compliquée 17. Ces résultats étaient en
contradiction avec les résultats de cinq études rétrospectives menées en intention de
traiter18-22 qui rapportaient un taux de complications globales et d’abcès de paroi plus faible,
ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus courte dans le groupe AL.
Une méta-analyse de 2010 incluant 12 études rétrospectives et cas-témoin rapportait un
taux d’abcès de paroi plus faible dans le groupe AL (OR=0,23 ; IC 95% 0,14-0,37) avec un
taux d’abcès profond similaire (OR=1,02 ; IC 95% 0,56-1,86) 23.
Au total dans le cas d’appendicite aiguë compliquée, l’AL est pourvoyeuse d’un taux plus
faible d’infection du site opératoire avec un niveau de preuve faible. Une appendicite aiguë
compliquée ne contre-indique donc pas la laparoscopie.
III- Appendicite chez la femme enceinte :
Le taux de survenue d’une appendicite aiguë au cours de la grossesse varie de 0,05% à
0,13%. Dans une méta-analyse récente24 incluant 11 études parues de 1996 à 2010 (8
séries prospective randomisées - 3 études rétrospectives) et comparant 599 AL et 2816 AO,
le taux de fausse couche était deux fois plus élevé dans le groupe AL (RR=1,91 ; IC 95%
1,31-2,77). Le taux de prématurité était également plus élevé dans ce groupe, mais sans que
cette différence ne soit significative. Ces résultats confirment les données précédentes de la
littérature avec un taux de fausses couches respectivement de 3% et de 6% dans les
groupes AO et AL25,26 sans relation démontrée avec le terme de la grossesse. Dans ces 2
études en revanche, le taux de prématurité était plus élevé dans le groupe AO.
Au total, en cas d’appendicite aiguë chez la femme enceinte, la voie de Mac Burney est à
privilégier du fait du moindre risque de fausse-couche, et ce quelque soit le terme de la
grossesse.
IV- Appendicite chez le sujet obèse :
Dans deux études récentes, une série randomisée prospective 27 et une revue de la
littérature28, les auteurs concluaient en l’absence de différences en termes de morbidité
postopératoire. La durée d’hospitalisation était en revanche écourtée dans le groupe AL 28.
Dans une étude de registre américaine plus ancienne 29 et portant sur 1943 patients, les
auteurs rapportaient dans le groupe AL un taux de morbidité postopératoire inférieur (9% vs.
17%, p<0,05) avec un taux d’abcès de paroi plus faible (1% vs. 3%, p<0,05) et une durée
d’hospitalisation écourtée (3±3 jours vs. 4±5 jours, p<0,05). Ces résultats ont été validés par
une nouvelle étude de registre américaine plus récente30.
Au total, la laparoscopie semble être la voie d’abord de choix en cas d’appendicite aiguë
chez le patient obèse.
V- Appendicite chez l’enfant :
Sept études randomisées portant sur des enfants ont été incluses dans la dernière revue
Cochrane14. Les résultats ne semblent pas très différents de ceux des adultes. La
laparoscopie diagnostique a réduit le risque d'appendicectomie inutile, mais cet effet était
plus important chez les adolescentes en âge de procréer (RR=0,20 ; IC 95% 0,11-0,34) par
rapport aux adultes non sélectionnés (RR=0,37 ; IC 95% 0,13-1,01).
Au total, une majorité de chirurgiens pédiatriques semblent préférer la voix laparoscopique
même si la question n’est pas tranchée.
VI- Appendicectomie One-Port :
Une seule étude prospective randomisée a comparée l’appendicectomie laparoscopique
multiport versus l’appendicectomie One-Port31. Les auteurs rapportaient une durée
d’intervention plus longue dans le groupe One-Port (38,13±13,49 min vs. 32,12±12,44 min ;
p=0,02). La douleur postopératoire évaluée par une EVA était moins importante dans le
groupe One-port (2,76 ± 1,64 vs. 3,78 ± 1,76 ; p<0.001). Les auteurs concluaient à la
faisabilité de cette technique laparoscopique, le taux de morbidité postopératoire étant
similaire entre les 2 groupes.
Conclusion
Un grand nombre d’études a été publiées sur les modalités opératoires de l’appendicectomie
ces dernières années. La voie laparoscopique s’est largement répandue sans preuve de sa
supériorité exceptée dans certains groupes de patients. Ainsi, la voix laparoscopique doit
être privilégiée en cas de patiente jeune ou d’obésité. La voix de Mac Burney doit être
privilégiée en cas de grossesse quelque soit le terme. Dans les autres circonstances, le
choix de la voix d’abord dépendra de l’expertise du chirurgien.
RÉFÉRENCES
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iCAT devant la découverte d’une tumeur appendiculaire.
A. Rault (Suresnes)
Hôpital Foch-Suresnes.
Les tumeurs appendiculaires sont souvent de découverte fortuite,
soit
lors de
l’appendicectomie, soit sur la pièce lors de l’analyse anatomo-pathologique.
On aurait parfois pu suspecter la présence de cette tumeur devant des signes associés à la
douleur de la fosse iliaque droite : un syndrome carcinoïde, une augmentation récente du
périmètre ombilical (pouvant faire suspecter la rupture d’un mucocèle appendiculaire et la
présence d’un pseudo-myxome péritonéal)…
Quel que soit le type tumoral de la lésion appendiculaire, une reprise complète du bilan
d’imagerie est indispensable et la réalisation d’un bilan d’extension complet est nécessaire
(TDM Thoraco-abdomino-pelvien au minimum).
1/ Les tumeurs carcinoïdes appendiculaires :
Ce sont les tumeurs endocrines bien différenciées de l’appendice.
Il s’agit de la première tumeur maligne de l’appendice en terme de fréquence (de 32à 57%).
L’appendice est le siège le plus fréquent des tumeurs endocrines digestives (18,9%).
Bien qu’identique du point de vue cellulaire, il se distingue des autres tumeurs carcinoïdes
gastro-intestinales par 1-5:
-
Prévalence augmentée chez la femme (4F/1H) et âge jeune (42 ans)
-
Faible potentiel métastatique
-
Rarement associé à un syndrome carcinoïde
-
Excellent pronostique (SG>90% à 5 ans)
Elles sont le plus souvent de découverte fortuite lors de la chirurgie ou à l’examen anatomopathologique (0,3 à 0,9% des spécimen d’appendicectomies).
Elles sont situées sur l’extrémité distale dans 70% des cas et seulement dans 7% des cas au
niveau de l’orifice appendiculaire.
La taille de la tumeur, le sous-type histologique, l’envahissement du méso-appendice
représentent les principaux critères d’agressivité.
Entre 70% et 95% des tumeurs carcinoïdes de l’appendice ont une taille inférieure à 1 cm et
ont alors un potentiel métastatique presque nul.
Selon le Thésaurus National de Cancérologie Digestive (www.tncd.org):
-
si tumeur
 1
cm pas de
traitement
complémentaire
ou
d’explorations
complémentaires si résection R0 (on considère la tumeur comme bénigne)
-
Si tumeur > 2cm : Colectomie droite complémentaire après recherche de métastase
(TDM TAP et OctréoScan)
-
Entre 1 et 2 cm, discussion d’une chirurgie complémentaire (colectomie droite avec
curage) si base appendiculaire envahie, extension dans le méso-appendice >3mm
(T3), métastases ganglionnaires, embols lymphatiques ou nerveux
-
Colectomie droite si tumeur de type adénocarcinoïde
-
Pas d’indication de traitement néo-adjuvant
La validation des seuils de taille reste sujette à controverse :
Les seuils de 2 cm pour l’appendicectomie et de 3 cm pour la colectomie droite ont aussi été
proposés.
La discussion portera alors sur l’âge et l’état général du patient.
2/ Les tumeurs mucineuses et cystadénocarcinomes :
Le mucocele n’est pas en soi une pathologie néoplasique. Il fait référence à la présence de
mucus dans la lumière appendiculaire.
L’adénome appendiculaire est composé d’un épithélium riche en mucines.
C’est la présence de cellules néoplasiques invasives au delà de la muscularis propria qui
définit le cystadénocarcinome.
L’origine est soit ovarienne, soit appendiculaire.
Un mucocéle de plus de deux centimètres est fréquemment malin et nécessite une
hémicolectomie droite.
Dans le cas d’un mucocèle rompu, on assistera à une dissémination péritonéale, et on
parlera de pseudomyxome péritonéal. Le traitement fait alors appel à une péritonectomie, à
une CHIP ou à un débulking.
3/ Adenocarcinome non mucineux.
Il ne s’agit pas d’une mucocèle appendiculaire car moins de la moitié seulement de la lésion
est composée de mucines.
Il est plus rare que les cystadénocarcinomes.
L’appendicite aigue est liée à un processus d’obstruction de la lumière car il s’agit le plus
souvent de lésions de la base appendiculaire.
La lésion envahit fréquemment la graisse adjacente voire les organes de voisinage.
Le caractère invasif de la tumeur nécessite une hémi-colectomie droite.
4/ Autres lésions.
-
Lymphome appendiculaire : Il est rarissime et est exclusivement non Hodgkinien.
-
GIST
-
Lipomes
-
Schwanome
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L’APPENDICITE AIGUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
S. Noullet, C. Trésallet (Paris)
Service de Chirurgie générale, Viscérale et endocrinienne
Hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie (Paris VI)
47/83, boulevard de l’Hôpital, 75013, Paris.
INTRODUCTION
L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale non obstétricale la plus fréquente de la femme
enceinte. Son incidence au cours de la grossesse est faible de l’ordre de 0,2% (1).
L’incidence
par trimestre est plus importante au deuxième trimestre de grossesse (2).
L’appendicite aiguë est chez la femme enceinte une affection grave du fait de la fréquence
des formes compliquées et de la possibilité d’une péritonite le plus souvent due à un retard
diagnostique (3). Le traitement de référence reste la réalisation d’une appendicectomie. La
mortalité maternelle est devenue exceptionnelle mais le retard diagnostic aggrave le
pronostic. En effet, les appendicites compliquées sont plus souvent suivies de pertes fœtales
que les appendicites simples (4). L’appendicite doit donc être systématiquement évoquée
en cas de douleur abdominale aigue en cours de grossesse.
DIAGNOSTIC
Signes cliniques
Le diagnostic d’appendicite aigue pendant la grossesse présente des difficultés variables en
fonction de l’âge gestationnel. Une urgence obstétricale doit être éliminée par un examen
clinique, avec examen du col utérin au spéculum, un toucher vaginal et une échographie
obstétricale. Une infection urinaire doit aussi être éliminée par la réalisation d’un ECBU. Le
pronostic vital maternel peut être engagé comme un hématome rétroplacentaire ou une
rupture utérine. Au premier trimestre, la sémiologie est comparable à celle observée chez la
femme non enceinte car l’utérus est pelvien. La douleur abdominale est le signe le plus
constant avec pour signe le plus évocateur une douleur du quadrant inférieur droit de
l’abdomen. La douleur à la décompression de la fosse iliaque droite et/ou une défense sont
parfois masquées. Les autres signes fonctionnels de l’appendicite aiguë ; nausées
vomissements sont mis souvent à tort sur le compte des signes sympathiques habituels de
la grossesse. Au cours des deux derniers trimestres, le diagnostic d’appendicite aiguë
devient plus difficile du fait de l’ascension de l’appendice et par le volume pris par l’utérus
gravide. L’appendice est refoulé en haut et en dehors, voire très postérieurement et la
douleur abdominale peut être localisée en hypochondre droit ou lombaire. Une sensibilité
abdominale est retrouvée dans 80% des cas (5). Une fièvre est observée dans 50% des cas.
Examens biologiques
L’hémogramme est d’interprétation difficile en raison de l’hyperleucocytose physiologique de
la grossesse (6). La CRP peut être normale.
Echographie
L’échographie est l’élément déterminant du diagnostic. L’aspect échographique de
l’appendicite aiguë est un appendice de diamètre supérieur à 7mm, incompressible. Elle peut
montrer des signes indirects tels un épanchement libre de la fosse iliaque droite ou du cul de
sac de douglas. Elle permet d’éliminer une pathologie annexielle ou obstétricale associée, de
documenter la grossesse en précisant l’âge gestationnel et la vitalité fœtale.
L’échographie par son innocuité, doit être proposée en première intention. C’est un examen
facilement disponible, performant en pathologie gynécologique et qui n’est pas irradiant.
En cas d’échographie non concluante il faut avoir recourt à l’IRM ou au scanner.
IRM
Cet examen est réservé aux situations pour lesquelles l’échographie ne permet pas
d’avancer dans le diagnostic.
L’IRM ne doit pas comporter d’injection de gadolinium et a une sensibilité de 80 à 86% et
une spécificité de 97 à 99% (7).
L’examen est rarement réalisé car souvent difficilement accessible en urgence.
La tomodensitométrie
Si l’IRM est contre indiquée ou n’est pas accessible, le scanner est recommandé en limitant
les doses.
Cet examen doit être réalisé avec parcimonie, après consentement éclairé de la patiente, à
qui il faut expliquer les risques de l’irradiation. Sa sensibilité et spécificité sont proches de
celles de l’IRM pour le diagnostic d’appendicite aiguë.
Il est conseillé de limiter la dose d’injection d’iode car le fœtus capte l’iode ce qui peut
engendrer une dysfonction thyroïdienne à la naissance.
TRAITEMENT
:
Il est chirurgical et consiste en une appendicectomie. Plus le terme est avancé, plus un geste
à l’étage sus mésocolique est difficile. Les manipulations utérines doivent être évitées. Les
complications chirurgicales pendant la grossesse sont les mêmes qu’en dehors de la
grossesse.
Voie d’abord
Elle est fonction de plusieurs paramètres tels que l’âge gestationnel, le stade évolutif de
l’appendicectomie, l’indice de masse corporelle, les antécédents chirurgicaux abdominaux.
La voie d’abord pour réaliser l’appendicectomie reste controversée du fait de peu de
données sur l’impact de la cœlioscopie sur le déroulement de la grossesse.
Laparotomie :
Une incision de Mac Burney permet de pratiquer l’appendicectomie au premier trimestre.
Aux deux derniers trimestres, l’incision doit être plus haute, située dans le flanc droit. Au-delà
de 20 semaines d’aménorrhée, l’utérus pelvien devient abdominal. Dans les péritonites
diffuses, l’incision médiane à cheval sur l’ombilic permet une exploration de l’ensemble de la
cavité péritonéale.
Place de la cœlioscopie :
La question de la faisabilité d’un abord par laparoscopie chez les patientes enceinte se pose.
Il y a un risque de blessure utérine lors de l’introduction des trocarts, un risque fœtal lié à
l’hyperpression abdominal secondaire au pneumopéritoine.
Sur le plan technique, la patiente est installée en décubitus dorsal avec un roulis vers la
gauche de 20° pour favoriser le retour cave et l’accès à l’appendice. Le fond utérin doit être
repéré à la palpation. La pression de CO2 doit être maintenue au-dessous de 12mmHg (8).
L’utilisation
d’une
technique
ouverte
(open
coelioscopy)
pour
la
réalisation
du
pneumopéritoine est recommandée afin de limiter le risque de perforation utérine et de plaie
digestive, en particulier au cours du troisième trimestre. Le trocart de la caméra est placé
entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde. Le positionnement des trocarts doit respecter
l’ergonomie tout en s’adaptant au volume utérin afin d’éviter les manipulations utérines
En per opératoire il est indispensable de traiter toute hypotension maternelle secondaire à
l’anesthésie afin de limiter l’hypoperfusion utéroplacentaire et la souffrance fœtale.
Plusieurs études ont montré que les femmes enceintes pouvaient être opéré par
laparoscopie de façon sécurisée au cours de la grossesse, aux différents trimestres de la
grossesse, sans augmenter le risque maternel ou fœtal (8). Une conversion en laparotomie
doit être réalise dès que le geste laparoscopique est jugé dangereux ou impossible.
Une
méta-analyse à partir de 11 études comparatives non randomisées remet les
avantages de la cœlioscopie en cause (9). Le taux de pertes fœtales serait plus élevé en
cœlioscopie qu’en laparotomie avec un risque relatif de 0,91 (CI 1,31-2,77). Cependant, 92%
des 3415 femmes enceintes opérées incluses étaient issues de la même étude, laquelle
avait conclu à un effet délétère de la cœlioscopie (10). Si on exclut cette étude, l’effet
délétère de la cœlioscopie disparaît.
Mesures postopératoires
La prophylaxie thromboembolique doit comprendre au minimum une contention des
membres inférieurs et une mobilisation précoce, voir une prophylaxie par héparine selon le
niveau de risque.
La tocolyse post opératoire reste un sujet de controverse et prescrite au cas par cas. Une
surveillance obstétricale est souhaitable en périopératoire.
PRONOSTIC
Le pronostic materno-fœtal dépend du retard thérapeutique et de la gravité de l’appendicite
aiguë. La prématurité et l’accouchement spontané sont les principaux risques fœtaux. Ces
risques sont particulièrement élevés au cours de la semaine qui suit l’appendicectomie.
CONCLUSION
L’appendicite aigue chez la femme enceinte est une affection rare et de diagnostic parfois
difficile. Elle est à l’origine de plusieurs modifications anatomiques et physiologiques qui
peuvent expliquer les difficultés et parfois le retard diagnostic. Une appendicite aiguë
diagnostiquée tardivement peut être la source de complications graves maternelles et
fœtales.
Devant toute douleur abdominale, il faut commencer par éliminer les urgences obstétricales
L’échographie pelvienne et l’ECBU doivent être systématiques en cas de douleurs
abdominales chez la femme enceinte.
Quand une appendicite aiguë chez une femme enceinte est suspectée, une opération peut
conduire à la perte fœtale ou un accouchement prématuré, mais un retard diagnostic peut
conduire au même risque. S’il y a un haut risque de suspicion, il est recommandé de réaliser
une appendicectomie.
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NOTES

appendicite aigüe - Chirurgie

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