N Engl J Med - Chirurgie

chirurgie des cancers coliques par laparoscopie :
son histoire et les leçons à en retenir
la colectomie par
laparotomie
coelioscopie
développement rapide de la
coelioscopie dans le cancer du colon…
en Europe :
- J Leroy (France)
- A Lacy (Espagne)
- H Bonjer (Netherlands)
aux EtatsEt t -Unis
Etats
U i :
- S Wexner
en Asie :
éloquence d
d’un
un Leader très respecté
- M Zeng
…mais plusieurs questions sont posées
pour la coelioscopie dans le cancer
- le caractère carcinologique de la dissection ?
- le risque de carcinose sur les orifices de trocarts ?
[Berends, Lancet 1994]
+
- le bénéfice cosmétique ?
l intérêt dd’une
une reprises plus précoce des activités ?
- l’intérêt
ll’éloquence
éloquence du leader doit être
remplacée par …
des preuves scientifiques
des
Evidence Based Medicine -EBM
EBM-(Surgery)
à la recherche des meilleures
preuves scientifiques
(best evidence)
éloquence d
d’un
un Leader très respecté
best evidence (meilleures preuves) ?
= Evidence Based Surgery (chirurgie factuelle)
1. méta-analyses
y
2. études
randomisées +/+/
et études randomisées +++
3. autres
Evidence Based Surgery (Chirurgie factuelle) ?
•
•
•
•
•
Niveau
i
de
d preuves
Recommandations
d i
A (1er)
niveau 1 (preuve scientifique établie
établie)) :
( é -analyses,
(méta(méta
l
essais
i randomisés
d ié
avec résultats indiscutables
indiscutables))
è )
B (2ème
niveau
i
2 (arguments scientifiques existants
existants)) :
(essais randomisés de faible puissance
et/ou résultats incertains
incertains))
C
niveau 3 (arguments scientifiques faibles
faibles)) :
(comparaisons non randomisées, historiques)
niveau 4 (pas d’arguments
d arguments scientifiques) :
C (3ème)
(« séries » de patients)
niveau
i
5 (littérature
(li é
insuffisante,
i ffi
opinions
i i
d’experts)
d’
): C
(pratiques professionnelles répandues et établies)
essais randomisés
les trois piliers
• laparotomie
l
t i
• coelioscopie
li
i
traitements
Critères
d ’inclusion
randomisation
d i ti
• cancer du colon (stades I, II, ou III)
y tumeur villeuse
• polype,
Critères de
jugement
• 1. survie globale (sans récidive)
g
• 2. résultat carcinologique
reprise précoce…
Evidence Based Surgery résultats de la littérature
Jackson et al
mars 2007
méta--analyse
méta
CLASSIC
mai 2005 (1)
jjuillet 2007 (2)
n=794
COST
mai 2004 (1)
octobre 2007 (2)
n=872
COLOR
juin 2005 (1)
j i 2009 (2)
janvier
n=1248
Lacy et al
juin 2002
n=208
Abraham et al
mai 2004
méta--analyse
méta
Leungg et al
avril 2004
n=403
Survie
S
i
Qualité de vie
S i
Survie
[Lancet 2002;359:2224-9]
Analyse statistique
equivalence
différence
Risque α de 1 ère espèce
0.20
0.05 (p)
„ Conclure à tort à une différence
Risque β de 2 ème espèce
„ Conclure à tort à l'absence
l absence de différence
0.05
0.20
calcul du nombre de sujets nécessaire !
Δ = 15%
α = 0.20
β = 0.05
< 15%
< 15%
Cancer related survival
P
Qu’est
Qu est ce qu’un
qu un centre expert ?
L’expérience
L’
expérience
p
c’est
c
est le nom que chacun donne à ses propres
erreurs…
Oscar Wilde
Chirurgie factuelle ?
Entre juin 2002 et avril 2004 :
« recommandation (B) de faire pour les cancers la
colectomie
l t i par laparoscopie
l
i plutôt
l tôt que par laparotomie
l
t i »
?
[Lancet 2004;363:1187-92]
Δ = 15%
α = 0.05
0 05
β = 0.20
Analyse statistique
différence
Risque α de 1 ère espèce
0.05
„ Conclure à tort à une différence
Risque β de 2 ème espèce
„ Conclure à tort à l'absence
l absence de différence
0.20
Overall survival and disease-free survival
Survival of patients with stage III disease
Lacy et al. Lancet 2002
Leung et al.
al Lancet 2004
Leung et al.
al Lancet 2004
double insu ?
double insu ?
z
z
z
z
(COST)
[[N Engl
g J Med 2004;350:2050]
;
]
[Ann Surg 2007;246:655]
Prend en compte l’intervalle de confiance [IC95%]
d la
de
l différence
diffé
entre les
l 2 traitements
i
(par rapport à une borne)
[N Engl J Med, 2004& Ann Surg,
Surg, 2007]
survie sans récidive
survie globale
survie sans récidive
survie globale
[J Am Coll Surg 2007;204:439-46]
3 mars 2007
[J Am
A Coll
C ll Surg
S
2007 204 439 46]
2007;204:439-46]
Qualité de vie
Qualité de vie
COLOR
Lancet Oncol
2005
lap > open
lap > open
COLOR
Lancet Oncol
2005
durée de l’intervention
COLOR
Lancet Oncol 2005
taux de conversion
• 28 études (3232 patients)
• Taux de conversion global: 15.38%
• La conversion a prolongé
– La
L d
durée
é opératoire
é t i (209 versus 189 min)
i )
p<0
0.001
001
– La durée d’hospitalisation
p
((11.38 vs. 7.41 jjours))
Abraham et al. Br J Surg 2004
Leung et al. Lancet 2004
Les colectomies droites représentaient ± la moitié des interventions
47% [Lacy et al.
al Lancet 2002]
54% [COST N Engl J Med 2004]
[COLOR Lancet 2005]
COST N Engl J Med 2004
taux de conversion
Abraham et al. Br J Surg 2004
20% de conversion devrait être le seuil maximum
acceptable
t bl
Conclusion
• La résection des cancers du colon par
laparoscopie:
L fin
La
fi du
d début
déb ?
[N Engl J Med 2004;350:20912004;350:2091-2]
OUI !
Conclusion
• l’"evidence
l’" id
based
b d medicine"
di i " (EBM) estt indispensable
i di
bl
pour prouver qu’une nouvelle intervention est "bonne"
• la survie après laparoscopie n’est pas différente de celle
p
de la laparotomie
• les bénéfices immédiats sont ceux de la laparoscopie
(douleur,
(douleur iléus
iléus, hospitalisation)
• les inconvénients sont ceux de la laparoscopie (durée
opératoire,
é t i coûts)
ût )
• les malades qui ont un cancer du colon peuvent avoir
une colectomie par laparoscopie (si < 20% de conversions)
prendre de
p
la hauteur
Conclusion (2)
• Eviter
E it toute
t t manipulation
i l ti tumorale
t
l avec les
l instruments
i t
t
• Faire une incision d’extraction suffisamment large pour
éviter tout contact de la tumeur avec les berges de
protéger
g de la paroi
p
l’incision et p
• Fixer les trocarts pour prévenir la fuite de gaz à travers
leurs orifices
• Exsuffler le pneumopéritoine trocarts en place
• Laver
La er les orifices de trocarts et le site d’extraction
d’e traction au
a
sérum physiologique (ou à la Bétadine®).