Télécharger le fiche d`inscription pour le stage rugby - golf de

Freddy Maso
Stage Rugby et Golf
84 Bd Léon Jouhaux
63100 Clermont-FD
04 73 30 23 63
[email protected]
Stage
AS Montferrandaise
FICHE D’INSCRIPTION 2016
Jeudi 20 et Vendredi 21 Octobre 2016 (9h – 16h30)
Le Stagiaire
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Né(e) le :________________________
Sexe
:________________________
Groupe Sanguin :__________________
Adresse :___________________________
__________________________________
Ville :________________ CP :__________
Tel :__________ Port(enfant) :___________
Email :_____________________________
Renseignements sportifs :
Prière de nous fournir une photocopie de la licence de rugby de votre fils:
club actuel : ______________________ équipe :____________________
Fiche Médicale :
Maladie infantile :
(rayer la mention inutile)
Coqueluche :oui/non
Oreillons :oui/non
Rubéole :oui/non Scarlatine : oui/non
Rougeole :oui/non
Varicelle :oui/non
Autres problèmes de santé :___________________________________________
_________________________________________________________________
Si traitements médicaux suivis lesquels ?
Si restrictions alimentaires lesquelles ?
Le responsable légal
Père
Mère
Tuteur
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Adresse :________________________
________________________________
Tel domicile :_____________________
Tel portable :____________________
Tel bureau :____________________
Email :__________________________
Personne à contacter en cas
d’urgence (sauf si responsable)
Père
Mère
Tuteur
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Adresse :________________________
________________________________
Tel domicile :_____________________
Tel portable :____________________
Tel bureau :____________________
Email :__________________________
Règlement financier du stage :
Prix du stage : 100€
Le stagiaire sera accepté si le règlement est effectué dans sa totalité au plus tard
7 jours avant le début du stage.
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame,…………………………………………………………… responsable
légal du joueur ………………………………………………..autorise le responsable du stage ou le
corps médical de l’AS Montferrandaise à prendre toute les dispositions nécessaires
en cas de blessure ou de maladie.
J’autorise l’AS Montferrandaise à utiliser des photos, vidéos ou autres supports
pour des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d’être utilisés
dans des brochures, des supports informatiques, vidéos ou site internet sans
compensation.
De plus, l’encadrement du stage s’octroie le droit d’annuler ou de proposer d’autres
jours de stage pour votre enfant, en cas de problème naturel (ex : canicule,
inondation, tempête etc…..)
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de l’organisation et des activités
du camp.
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Règlement du Stage
Le joueur
S’engage :
- A respecter les horaires et les lieux de rendez vous
- A vivre en pleine harmonie avec les encadrements et les autres joueurs
- A respecter le matériel
- A respecter toutes les personnes qui vont encadrer ou graviter autour de ce
stage
- A ne pas avoir une tenue inconvenable
Les Parents ou responsables :
S’engagent
- A ne pas intervenir sur le contenu pédagogique lors du stage.
- A avoir une tenue correcte sur la ou les journées (ex : ne pas invectiver
son enfant pendant les exercices, ne pas aller dans les vestiaires etc.)
L’encadrement :
S’engage
- A ne faire aucune distinction de niveau rugbystique, de religion, de race ou
de convictions politiques entre les stagiaires
- A mettre le joueur dans les conditions optimum pour qu’il soit en harmonie
et qu’il progresse
- D’avoir une tenue correcte et respectueuse envers les stagiaires, les
parents et toutes personnes gravitant autour du stage
L’encadrement du stage s’octroie le droit d’exclure tout joueur qui dérogera à ces
règles.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions réglementaire du stage.
Le représentant légal :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Le joueur :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Le directeur du Stage :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »