US PERNAY Football - Les dirigeants de L`US PERNAY

US PERNAY Football
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2016/2017
Photo
LE PRATIQUANT
Nom : ………………………………….…………………………….. Prénom…………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CP : _____ / ________ Ville : …………………………………………………………………………………………………….………
Date de naissance : _____ / _____ / __________
: ………………………………….………………….……
: ………………………………….………………….………………
E-mail : …………………………………………………………………… @ …………………………………………………………………….
Taille Vêtement : …………………………………………….. Pointure Chaussettes :…………………………………………….
Allergies : …………………………………………………………………..…..………………….… Asthme :
Oui
Non
Personne à prévenir en cas d’accident : (si différent des responsables légaux pour les mineurs) :
Nom :………………………………………………. Prénom……………………………….. Tél :………………………………………….
RESPONSABLES LEGAUX
Nom : ………………………………….…….………..……….
Prénom : ……………………………………………..………
Profession : …………………………………………..…….
: ……………………………………………………….…..
: ……………………………………………………….….
E-mail : ………………………………………….……………
Permis B :
Oui
Non
Nom : ………………………………….…….………..……..
Prénom : ……………………………………………..……..
Profession : …………………………………………..…….
: ……………………………………………………….…..
: ……………………………………………………….…..
E-mail : ………………………………………….……………
Permis B :
Oui
Non
L’arrivée au stade :
Accompagné d’un parent:
Oui
Non
Seul * :
à pied
à vélo
Autres : ………………………………………….
Le départ du stade :
Accompagné d’un parent :
Oui
Non
Seul * :
à pied
à vélo
Autres : ………………………………………….
* Le club décline toute responsabilité en cas d’accident sur le trajet du stade.
Si votre enfant rentre avec une autre personne que vous, merci de prévenir le responsable d’équipe.
A ………………………………………………………………….. Le …………………………………………………
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
US PERNAY Football
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné, M. - Mme - Melle …………..……………………………………………….……………., représentant légal,
agissant en qualité de …………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISE
N’AUTORISE PAS
que mon enfant ou moi-même figure sur les photographies ou supports vidéo effectués par le club
dans le cadre de ses activités ou par le District d’Indre et Loire ou la Ligue du Centre de Football.
Ces documents pourront figurer sur les supports d’information et de communication du club
(site internet, journal …).
A ………………………………………………………………….. Le …………………………………………………
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
VIE ASSOCIATIVE
Seriez-vous prêt à participer à la vie associative du club ?
Oui
Non
Si oui de quelle manière (éducateur, dirigeant, accompagnateur d’équipe le samedi, sponsoring,
buvette, etc…..) : ……………………………………………………………………………………………………………………….
CODE DE L’ETHIQUE
L’US Pernay ne prendra pas en charge les cartons jaunes et rouges pour contestation envers l’arbitre
ou juge de touche lors d’un match, l’amende sera payée par le joueur. Le club n’assumera pas la
responsabilité des débordements éventuels de joueurs, parents ou accompagnateurs lors des
différentes manifestations ou rencontres de la saison.
A ………………………………………………………………….. Le …………………………………………………
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »