Stage de Rugby

Frederic Sciauvaud
Stage rugby de l’ASM
84 Bd Léon Jouhaux
63100 Clermont-FD
06 84 97 67 55
[email protected]
Stage de Rugby
AS Montferrandaise
FICHE D’INSCRIPTION 2016
Avec Hébergement (Saugues 43)
07 au 13 aout 2016
Le Stagiaire
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Né(e) le :________________________
Sexe
:________________________
Groupe Sanguin :__________________
Adresse :___________________________
__________________________________
Ville :________________ CP :__________
Tel :__________ Port(enfant) :___________
Email :_____________________________
Renseignements sportifs :
(rayer la mention inutile)
Licencié rugby Auvergnat: oui / non
club actuel : ________________________ équipe :________________________
Sports autres que le rugby :
Votre enfant peut nager 50m seul : oui/non
Fiche Médicale :
Photocopie de la licence
Maladie infantile :
(rayer la mention inutile)
Coqueluche :oui/non
Oreillons :oui/non
Rubéole :oui/non Scarlatine : oui/non
Rougeole :oui/non
Varicelle :oui/non
Autres problèmes de santé :___________________________________________
_________________________________________________________________
Si traitements médicaux suivis lesquels ?
Si restrictions alimentaires lesquelles ?
Le responsable légal
Père
Mère
Tuteur
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Adresse :________________________
________________________________
Tel domicile :_____________________
Tel portable :____________________
Tel bureau :____________________
Email :__________________________
Personne à contacter en cas
d’urgence (sauf si responsable)
Père
Mère
Tuteur
Nom
:________________________
Prénom :________________________
Adresse :________________________
________________________________
Tel domicile :_____________________
Tel portable :____________________
Tel bureau :____________________
Email :__________________________
Règlement financier du stage :
Prix du stage :500€
Acompte à l’ordre de l’ASM par retour de courrier : 200€
Le stagiaire sera accepté si le règlement est effectué dans sa totalité au plus
tard 15 jours avant le début du stage.
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame,…………………………………………………………… responsable
légal du stagiaire………………………………………………..autorise le responsable du stage ou le
corps médical de l’AS Montferrandaise à prendre toute les dispositions nécessaires
en cas de blessure ou de maladie.
J’autorise l’ AS Montferrandaise à utiliser des photos, vidéos ou autres supports
pour des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d’être utilisés
dans des brochures, des supports informatiques, vidéos ou site internet sans
compensation.
De plus, l’encadrement des stages de rugby vacances s’octroie le droit d’annuler ou
de proposer une autre semaine de stage pour votre enfant, si le nombre des
enfants inscrits pour la semaine n’est pas assez conséquent, ou en cas de problème
naturel (ex : canicule, inondation, tempête etc…..)
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de l’organisation et des activités
du stage.
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Règlement du stage
Le stagiaire
S’engage :
- A respecter les horaires et les lieux de rendez vous
- A vivre en pleine harmonie avec les encadrements et les autres stagiaires
- A respecter le matériel
- A respecter toutes les personnes qui vont encadrer ou graviter autour de ce
stage
- A ne pas avoir une tenue inconvenable
Les Parents ou responsables :
S’engagent
- A ne pas intervenir sur le contenu pédagogique lors du stage.
- A avoir une tenue correcte sur le stage (ex : ne pas invectiver son enfant
pendant les exercices, ne pas aller dans les vestiaires etc.)
L’encadrement :
S’engage
- A ne faire aucune distinction de niveau rugbystique, de religion, de race ou
de convictions politiques entre les stagiaires
- A mettre le stagiaire dans les conditions optimum pour qu’il soit en
harmonie et qu’il progresse
- D’avoir une tenue correcte et respectueuse envers les stagiaires, les
parents et toutes personnes gravitant autour du stage
L’encadrement du stage s’octroie le droit d’exclure tout stagiaire qui dérogera à
ces règles.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions réglementaire du stage.
Le représentant légal :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Le stagiaire :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Le directeur du stage :
Fait à ………………………………………………………… Le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »