Stage de Rugby
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Stage de Rugby
Frederic Sciauvaud Stage rugby de l’ASM 84 Bd Léon Jouhaux 63100 Clermont-FD 06 84 97 67 55 [email protected] Stage de Rugby AS Montferrandaise FICHE D’INSCRIPTION 2016 Avec Hébergement (Saugues 43) 07 au 13 aout 2016 Le Stagiaire Nom :________________________ Prénom :________________________ Né(e) le :________________________ Sexe :________________________ Groupe Sanguin :__________________ Adresse :___________________________ __________________________________ Ville :________________ CP :__________ Tel :__________ Port(enfant) :___________ Email :_____________________________ Renseignements sportifs : (rayer la mention inutile) Licencié rugby Auvergnat: oui / non club actuel : ________________________ équipe :________________________ Sports autres que le rugby : Votre enfant peut nager 50m seul : oui/non Fiche Médicale : Photocopie de la licence Maladie infantile : (rayer la mention inutile) Coqueluche :oui/non Oreillons :oui/non Rubéole :oui/non Scarlatine : oui/non Rougeole :oui/non Varicelle :oui/non Autres problèmes de santé :___________________________________________ _________________________________________________________________ Si traitements médicaux suivis lesquels ? Si restrictions alimentaires lesquelles ? Le responsable légal Père Mère Tuteur Nom :________________________ Prénom :________________________ Adresse :________________________ ________________________________ Tel domicile :_____________________ Tel portable :____________________ Tel bureau :____________________ Email :__________________________ Personne à contacter en cas d’urgence (sauf si responsable) Père Mère Tuteur Nom :________________________ Prénom :________________________ Adresse :________________________ ________________________________ Tel domicile :_____________________ Tel portable :____________________ Tel bureau :____________________ Email :__________________________ Règlement financier du stage : Prix du stage :500€ Acompte à l’ordre de l’ASM par retour de courrier : 200€ Le stagiaire sera accepté si le règlement est effectué dans sa totalité au plus tard 15 jours avant le début du stage. Je soussigné(e) Monsieur ou Madame,…………………………………………………………… responsable légal du stagiaire………………………………………………..autorise le responsable du stage ou le corps médical de l’AS Montferrandaise à prendre toute les dispositions nécessaires en cas de blessure ou de maladie. J’autorise l’ AS Montferrandaise à utiliser des photos, vidéos ou autres supports pour des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d’être utilisés dans des brochures, des supports informatiques, vidéos ou site internet sans compensation. De plus, l’encadrement des stages de rugby vacances s’octroie le droit d’annuler ou de proposer une autre semaine de stage pour votre enfant, si le nombre des enfants inscrits pour la semaine n’est pas assez conséquent, ou en cas de problème naturel (ex : canicule, inondation, tempête etc…..) Je déclare avoir pris connaissance des conditions de l’organisation et des activités du stage. Fait à ………………………………………………………… Le ……………………………………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » Règlement du stage Le stagiaire S’engage : - A respecter les horaires et les lieux de rendez vous - A vivre en pleine harmonie avec les encadrements et les autres stagiaires - A respecter le matériel - A respecter toutes les personnes qui vont encadrer ou graviter autour de ce stage - A ne pas avoir une tenue inconvenable Les Parents ou responsables : S’engagent - A ne pas intervenir sur le contenu pédagogique lors du stage. - A avoir une tenue correcte sur le stage (ex : ne pas invectiver son enfant pendant les exercices, ne pas aller dans les vestiaires etc.) L’encadrement : S’engage - A ne faire aucune distinction de niveau rugbystique, de religion, de race ou de convictions politiques entre les stagiaires - A mettre le stagiaire dans les conditions optimum pour qu’il soit en harmonie et qu’il progresse - D’avoir une tenue correcte et respectueuse envers les stagiaires, les parents et toutes personnes gravitant autour du stage L’encadrement du stage s’octroie le droit d’exclure tout stagiaire qui dérogera à ces règles. Je déclare avoir pris connaissance des conditions réglementaire du stage. Le représentant légal : Fait à ………………………………………………………… Le ……………………………………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » Le stagiaire : Fait à ………………………………………………………… Le ……………………………………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » Le directeur du stage : Fait à ………………………………………………………… Le ……………………………………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »