BULLETIN D`INSCRIPTION 2016 EVEIL ATHLE 2007/2008 n

BULLETIN D'INSCRIPTION
2016
EVEIL ATHLE 2007/2008
Nom : …………………………………………………………………Prénom :
n° licence :
…………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………………………
Sexe :
M
F
Nationalité :
…………………………………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
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Code postal :
…………………………………………………………………
Commune : …………………………………………………………………
Coordonnées responsable de l'enfant :
Nom : …………………………………………………………………….
Prénom :
…………………………………………………………………….
E-­‐mail : ……………………………………………………………………@
……….……………………………. (en majuscules)
Tél domicile : ……………………………………
Tél portable : ……………………………………………. Tél travail : …………………………
Adresse E-­‐mail indispensable : Licence FFA + infos Stade Sottevillais 76 reçues par Email
Droit à l'image : Le soussigné autorise le Stade Sottevillais 76 à utiliser son image sur tout support
destiné à la promotion des activités du Stade Sottevillais 76 (site du club, communication …)
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-­‐contre : (l'absence de réponse vaut acceptation)
Cadre réservé pour les mineurs
J'autorise les responsables du Stade Sottevillais 76 à prendre toute décision indispensable concernant mon enfant en cas d'accident lors des activités du club.
Date et signature :
Toute cotisation payée ne peut faire l'objet d'aucun remboursement
(Cadre réservé au Stade Sottevillais 76)
1ère inscription 175€
Renouvellement 145€
Espèces
Espèces
Chèque
Chèque
Chèque vacances
Chèque vacances
Pass'sport 76
Pass'sport 76
Certificat médical
Certificat médical