Bulletin d`adhésion - Association Paléontologique de Villers sur Mer
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Bulletin d`adhésion - Association Paléontologique de Villers sur Mer
Bulletin d'adhésion / renouvellement pour 2016 Nom :...........................................................Prénom : ................................................. Adresse principale : .................................................................................................... .................................................................................................................................... Adresse secondaire : ................................................................................................... Adresse internet : .....................................@............................ Téléphone fixe : .................................................Portable : ........................................ Année de naissance : ...........(facultatif, pour des raisons statistiques assurance) Si adhesion pour un couple , coordonnees du conjoint/partenaire: Nom : ............................................................ Prénom : ................................................ Adresse internet : ...................................@....................... Année de naissance : .......... Cotisation annuelle ⃝ Individuelle 22 € ⃝ Couple 34 € ⃝ Réduite (chômeur ou -25 ans) 1 € (du 1er janvier au 31 décembre 2016) ⃝ L'Echo des Falaises no 20 9€ ⃝ Frais d'envoi postal EF N°20 4€ ⃝ Contribution volontaire l'APVSM ......... SOIT AU TOTAL : ............. € à régler par chèque à l'ordre de "APVSM" DATE : ................ SIGNATURE : ........................................... Merci d'adresser le présent bulletin rempli et signé, avec votre chèque, à APVSM - BP10 - 14640 Villers sur mer Les informations recueillies,destinées au bureau de l'association, font l'objet d'un traitement informatique. En application de la loi no 78 - 17 du 6 janvier 1978 modifiée (art. 39 et suivants), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à l'APVSM