Bulletin d`adhésion - Association Paléontologique de Villers sur Mer

Transcription

Bulletin d`adhésion - Association Paléontologique de Villers sur Mer
Bulletin d'adhésion / renouvellement pour 2016
Nom :...........................................................Prénom : .................................................
Adresse principale : ....................................................................................................
....................................................................................................................................
Adresse secondaire : ...................................................................................................
Adresse internet : [email protected]..
Téléphone fixe : .................................................Portable : ........................................
Année de naissance : ...........(facultatif, pour des raisons statistiques assurance)
Si adhesion pour un couple , coordonnees du conjoint/partenaire:
Nom : ............................................................ Prénom : ................................................
Adresse internet : [email protected] Année de naissance : ..........
Cotisation annuelle
⃝ Individuelle
22 €
⃝ Couple
34 €
⃝ Réduite (chômeur ou -25 ans) 1 €
(du 1er janvier au 31 décembre 2016)
⃝ L'Echo des Falaises no 20
9€
⃝ Frais d'envoi postal EF N°20
4€
⃝ Contribution volontaire l'APVSM .........
SOIT AU TOTAL : ............. € à régler par chèque à l'ordre de "APVSM"
DATE : ................ SIGNATURE : ...........................................
Merci d'adresser le présent bulletin rempli et signé, avec votre chèque, à
APVSM - BP10 - 14640 Villers sur mer
Les informations recueillies,destinées au bureau de l'association, font l'objet d'un traitement informatique. En application de la
loi no 78 - 17 du 6 janvier 1978 modifiée (art. 39 et suivants), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Si vous
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