AMAZONIA JIUJITSU

AMAZONIA JIUJITSU
Saison 2016 - 2017
Cadre réservé au club
Tarif :  Adulte 280€
 Enfant / Ado 120€
Payée le :
Mode de paiement : Chèque :  1x  2x  3x
 Taille de T-shirt :
Espèces : 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM…………………………………………. Prénom………………………………………...
Date de naissance…………………………… à ………………………………………………..
Profession………………………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………..
Code postal……………………Commune………………………………………….…………..
Tel : ……………………………………………………………………………………………..
Email…………………………………………………………………………...………………..
Personne à contacter en cas d’urgence
NOM…………………………………………. Prénom………………………………………...
Tel : ……………………………………………………………………………………………..
DROIT A L’IMAGE
L'association Amazonia Jiujitsu demande votre autorisation d'utiliser sans contrepartie les
photos/vidéos sur lesquelles vous figurerez, témoignant des activités qui se déroulent dans le
cadre de l'objet de l'association.
L'association garantit de ne sélectionner que des images ne transgressant pas les principes de
respect de la vie privée.
Je soussigné (e) (nom et prénom)
…………………………………………………………………………………………………
autorise / n’autorise pas, à utiliser mon image (photos/vidéos) dans le cadre de ses
publications sur tous supports papiers et multimédias.
Cette autorisation est valable pour une durée indéterminée mais pourra être révoquée à tout
moment par simple courrier avec A/R à l’association
.
Fait à …………………….................. le................................................
Signature :
PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR
 Fiche d’inscription
 Certificat médical avec la mention apte à la pratique du Jiujitsu Brésilien + apte à la compétions
pour ceux concernés
 Un règlement en trois chèques maxi (dépôt septembre, octobre, novembre) précisez la date
d’encaissement au dos de chaque chèque
 Prise de connaissance du règlement intérieur, le : ...../…../...... Signature :