bulletin d`inscription stage vacances gym 2016 - JSA GYM Audun
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bulletin d`inscription stage vacances gym 2016 - JSA GYM Audun
BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE VACANCES GYM 2016 Nom, prénom de l’enfant : Date de naissance de l’enfant : Adresse des parents : Téléphone portable des parents : Personne à prévenir en cas d’urgence : Téléphone portable en cas d’urgence : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Assuré social ou ayant droit aux prestations Nom, prénom : ………………………………………………………………………………….. N° immatriculation : ………………………………………………………………………………….. Caisse de sécurité sociale : ……………………………………………………………………………. Votre enfant suit-il un régime alimentaire : ……….. Si oui, lequel : ……………………………… Est-il allergique à certains médicaments : ……….. Si oui, lesquels : ………………………….. …………………………………………………………………………………………. Votre enfant est à jour du dernier rappel de vaccination antitétanique Quel est son groupe sanguin : ……………………………………………………………….. Autres informations importantes que vous voulez signaler : ……………………………………… Période choisie : (cocher les cases choisies) Lundi 18 juillet Mardi 19 juillet Semaine du 18 au 22 juillet : 100€ A la journée : 25€ Mercredi 20 juillet Jeudi 21 juillet Vendredi 22 juillet Montant : Mode de règlement : Espèce Chèque N° de chèque: Autorisation : Je soussigné ………………………………….. déclare l’exactitude des renseignements portés sur cette fiche et autorise mon enfant ………………………… à participer au stage et à être véhiculé lors des sorties. J’autorise les responsables à mettre en œuvre les traitements d’urgence reconnus nécessaires par un médecin jusqu’à l’arrivée d’un parent (ou la personne à prévenir en cas d’urgence) de l’enfant. J’autorise, je n’autorise pas mon enfant………………….. à rentrer seul après l’entraînement. J’autorise l’utilisation et la diffusion de toute production photo vidéo sur les supports médiatiques du club (site internet, presse). Vous avez la possibilité de consulter ou modifier les informations enregistrées en vous adressant auprès des entraîneurs. Fait à Audun le Tiche, le Signature