Association Les Plates, l`enfant et la Mer

Association Les Plates, L’enfant et la Mer
FICHE D’INSCRIPTION ETE 2016
AUTORISATIONS
Je soussigné(e) M. /Mme ………………………………………………………………………… tuteur
légal de l’enfant ………………………………………………………………………………… l’autorise à
participer à toutes les activités de la session et à respecter le règlement
intérieur de l’association.
Je certifie qu’il/elle :
de moins de 16 ans, a l'aptitude à s'immerger et nager au moins 25 m
est en bonne santé et a les capacités requises pour suivre les activités
nautiques.
Autres autorisations :
 J’autorise les responsables à intervenir et à faire pratiquer les soins
médicaux ou interventions dans l’intérêt de l’enfant.
Résidence habituelle du stagiaire :
La Rochelle
CDA
Autres : ……………………………………….…..
Adresse durant le stage : …….………………………………………………………………………….…..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Code Postal : ………………………………………...Ville :. ………………….………………………….…..…...
Tél domicile : ……………………………………..… Tél. portable :….………...………….……..……….
STAGE (S) SOUHAITE (S)
Stage N°1 : du 04 au 08 juillet
Stage N°2 : du 11 au 15 juillet
Stage N°3 : du 18 au 22 juillet
……….Stage N°4 : du 25 au 29 juillet
Stage N°5 :
Stage N°6 :
Stage N°7 :
Stage N°8 :
Stage N° 9:
du 01 au 05 août
du 08 au 12 août
du 15 au 19 août
du 22 au 26 août
du 29 au 31 août
L’inscription ne sera effective qu’à la réception de la présente fiche d’inscription
dûment complétée et accompagnée d’un chèque (ou espèce) correspondant au
montant du stage. (Le chèque ne sera encaissé qu’à l’issue du stage)
OUI
NON
L’association peut être amenée à utiliser et exploiter des images
représentant l’enfant mineur, pour la réalisation de supports de
communication faisant l'objet d'une diffusion (publicités, site internet).
>J'accepte et autorise à titre gratuit l’exploitation de ces photos.
OUI
NON
REGLEMENT
Email : ………………………………………….@………………………………………
Personne à contacter en cas d’urgence :
NOM : ………….……………………..………………… Tél. portable :….………...………….……..……….

Je verse ………………… € pour l’activité, et ce au moment de l’inscription. Cette
somme ne pouvant être reversée par l’association en cas d’absence non
justifié au moment de l’activité.
Réservé à l’association :
Mode de Paiement : ………………………….……
Montant : …… ………………….€
Banque : ………………………..….………………...
n°Chèque : ………………….…………
Pris en charge par : ……………………………….………………………………………………………………..
Fait à La Rochelle,
Le
Précédé de « lu et approuvé »
Signature