Fiche inscription enfant

FICHE D'INSCRIPTION ENFANT 2016-2017
N° Carte TRIOLET
N° Carte AR44
ELEVE : Nom :................................... Prénom :........................................ Date de naissance :....../......../..........
Enfant Tél :.................................... Portable :....................................
Formation : Eveil Musical ( MS)
Musicale  Eveil Musical ( GS/CP)
Découverte Instrumentale et Initiation Formation Musicale (CE1)
Formation musicale …............ année
 20 minutes
INSTRUMENT :...................................................
CHORALE ENFANT
 30 minutes

PRATIQUE INSTRUMENTALE DE GROUPE (Formation musicale 5ème année) 
TECHNIQUE VOCALE 
PERE
MERE
Nom :...........................................................................
Prénom …...................................................................
Adresse :........................................................................
......................................................................................
CP : …..................... Commune :….............................
Nom :...........................................................................
Prénom …...................................................................
Adresse :.........................................................................
.....................................................................................
CP : …..................... Commune ….............................
Téléphone domicile :...................................................
Portable : …...................................................
Téléphone domicile :...................................................
Portable : …...................................................
Mail :.........................................................................
Mail :.........................................................................
Nous autorisons que notre enfant soit pris en photo et à la diffusion de son image
oui
 non
Nous autorisons notre enfant à rentrer seul : oui  non
Nous autorisons notre enfant à partir avec la/les personne(s) suivante(s) :............................................................
…..........................................................
…..........................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence :.................................................................................................................
Cadre à ne remplir qu'en cas d'inscription unique. Sinon, se reporter à la fiche récapitulative familiale
MONTANT A REGLER : Montant de l'activité 1 ....................................................................... euros
Montant de l'activité 2 .......................................................................... euros
Carte d'Adhésion TRIOLET (par famille) …................................13,00 euros
Carte Adhésion AR 44 (par famille)..............................................14,83 euros
Total à régler (en 1, en 3 ou en 10 fois )......................
euros
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars
Avril
Nous avons pris connaissance du règlement intérieur et nous l'acceptons,
A.............................................. Le …..........................
Signature :
Mai
Juin