Bulletin d`inscription

Cadre réservé à l’administration :
Mode de paiement : sommes (en attente □)
Cadre réservé à l’administration :
Mode de paiement : sommes (en attente □)
□ Prélèvement : .............................. □
□ Chèque : ...................................... □
□ Espèces :...................................... □
Nom de l’élève : ____________________________________________________
□ Chèques Vacances : .................... □
□ Bons CE : .................................... □
Prénom de l’élève : __________________________________________________
□ Prélèvement : .............................. □
□ Chèque : ...................................... □
□ Espèces : ..................................... □
Nom de l’élève : ____________________________________________________
□ Chèques Vacances : .................... □
□ Bons CE : .................................... □
Prénom de l’élève : ___________________________________________________
Date de naissance : _________________________ Sexe : F □ M □
Nom du père ou de la mère (si différent de l’enfant) : _______________________
Nom du titulaire des chèques (si différent de l’enfant) :______________________
Adresse :
_______________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : ___________________________
Adresse email : ____________________________________________________
Tél. > Domicile : _________________ Urgence : _________________________
Date de naissance : ________________________ Sexe : F □ M □
Nom du père ou de la mère (si différent de l’enfant) : ________________________
Nom du titulaire des chèques (si différent de l’enfant) : ______________________
Adresse :
________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : ___________________________
Adresse email : _____________________________________________________
Tél. > Domicile : _________________ Urgence : __________________________
Comment connaissez-vous « Culture et Musique » ?
□ Ticket découverte
□ Pub
□ Autre (précisez) : __________________
Comment connaissez-vous « Culture et Musique » ?
□ Ticket découverte
□ Pub
□ Autre (précisez) : ___________________
INSCRIPTION EN :
□ Instrument (précisez)
□ Formation Musicale (« solfège »)
INSCRIPTION EN :
□ Instrument (précisez)
□ Chant choral : □ Enfant □ Adulte
□ Atelier (précisez)
□ Atelier (précisez)
□ Eveil
□ Parcours instrumental
□ Accordéon
□ Clarinette
□ Flûte traversière
□ Guitare
choisir 3 instruments parmi :
□ Guitare basse
□ Percussions
□ Piano
□ Saxophone
□
□
□
□
Trombone
Trompette
Violon
Violoncelle
Pour l’organisation des cours de solfège, notez vos impossibilités d’horaires :
□ Formation Musicale (« solfège »)
□ Eveil
□ Parcours instrumental
□ Accordéon
□ Clarinette
□ Flûte traversière
□ Guitare
□ Chant choral : □ Enfant □ Adulte
choisir 3 instruments parmi :
□ Guitare basse
□ Percussions
□ Piano
□ Saxophone
□
□
□
□
Trombone
Trompette
Violon
Violoncelle
Pour l’organisation des cours de solfège, notez vos impossibilités d’horaires :
Lundi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Lundi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Mardi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Mardi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Mercredi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Mercredi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Jeudi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Jeudi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Vendredi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
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Vendredi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Samedi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Samedi
9h
10 h
11 h
12 h
13 h
14 h
15 h
16 h
17 h
18 h
19 h
20 h
Nous nous engageons pour l’année complète 2016-2017.
Ci-joint le règlement à l’ordre de CULTURE ET MUSIQUE.
Nous nous engageons pour l’année complète 2016-2017.
Ci-joint le règlement à l’ordre de CULTURE ET MUSIQUE.
Date _________________________
Date _________________________
Signature
Signature
Tarifs Annuels
Tarifs Annuels
Vous pouvez opter pour :


Vous pouvez opter pour :
le paiement par chèque en 1 fois OU
le paiement mensuel en 10 fois par prélèvement automatique le 5 de chaque mois.
Les « Chèques-Vacances » et les bons des Comités d’Entreprises sont acceptés. Par
contre, nous ne prenons pas les « Pass-Culture ».
Enfants et étudiants
de Sèvremoine
Eveil
Parcours Instrumental
Formation Musicale (1)
Atelier (2)
Chorale (3)
Formation Instrumentale
+ Formation Musicale
ou Atelier ou chorale
Formation
Instrumentale (4)
85 €
145 €
128 €
70 €
e
1 enfant
456 €
3 enfant
1e enfant
329 €
396 €
3e enfant
270 €
e
Adultes de
Sèvremoine
139 €
66 €
93 €
Enfants hors
Sèvremoine


le paiement par chèque en 1 fois OU
le paiement mensuel en 10 fois par prélèvement automatique le 5 de chaque mois.
Les « Chèques-Vacances » et les bons des Comités d’Entreprises sont acceptés. Par
contre, nous ne prenons pas les « Pass-Culture ».
Adultes hors
Sèvremoine
92 €
167 €
150 €
172 €
77 €
99 €
631 €
702 €
770 €
586 €
656 €
702 €
Enfants et étudiants
de Sèvremoine
Eveil
Parcours Instrumental
Formation Musicale (1)
Atelier (2)
Chorale (3)
Formation Instrumentale
+ Formation Musicale
ou Atelier ou chorale
Formation
Instrumentale (4)
85 €
145 €
128 €
70 €
e
456 €
e
3 enfant
1e enfant
329 €
396 €
3e enfant
270 €
1 enfant
Adultes de
Sèvremoine
Enfants hors
Sèvremoine
Adultes hors
Sèvremoine
92 €
167 €
150 €
172 €
77 €
99 €
631 €
702 €
770 €
586 €
656 €
702 €
139 €
66 €
93 €
1) Pour les personnes faisant uniquement de la « Formation Musicale » sans « Formation
Instrumentale ». Sous réserve de 5 inscriptions minimum pour le même niveau.
2) L’inscription en « Ateliers » n’est possible qu’après avoir acquis le niveau de fin de 1e cycle et
avec l’accord du professeur en charge des cours d’Ateliers.
3) La création d’une chorale pour enfants ou adultes est sous réserve de 15 inscriptions minimum.
4) La « Formation Instrumentale » seule ne peut être pratiquée qu’après avoir acquis le niveau de fin
de 1e cycle. A noter : les adultes ne sont pas obligés de faire de « Formation Musicale ».
1) Pour les personnes faisant uniquement de la « Formation Musicale » sans « Formation
Instrumentale ». Sous réserve de 5 inscriptions minimum pour le même niveau.
2) L’inscription en « Ateliers » n’est possible qu’après avoir acquis le niveau de fin de 1e cycle et
avec l’accord du professeur en charge des cours d’Ateliers.
3) La création d’une chorale pour enfants ou adultes est sous réserve de 15 inscriptions minimum.
4) La « Formation Instrumentale » seule ne peut être pratiquée qu’après avoir acquis le niveau de fin
de 1e cycle. A noter : les adultes ne sont pas obligés de faire de « Formation Musicale ».
L’inscription n’est effective qu’après réception :
 du bulletin d’inscription signé pour l’engagement annuel,
 du mandat de prélèvement automatique (joindre RIB) ou d’un seul chèque
à l’ordre de « Culture et Musique » (encaissé le 15 septembre).
Merci de mettre ces documents sous enveloppe ou bien de les agrafer ensemble pour
éviter toute perte de documents.
L’inscription n’est effective qu’après réception :
 du bulletin d’inscription signé pour l’engagement annuel,
 du mandat de prélèvement automatique (joindre RIB) ou d’un seul chèque
à l’ordre de « Culture et Musique » (encaissé le 15 septembre).
Merci de mettre ces documents sous enveloppe ou bien de les agrafer ensemble pour
éviter toute perte de documents.
PERMANENCES D’INSCRIPTION POUR L’ANNEE 2016-2017
COMMUNE
MONTFAUCONMONTIGNE
JOUR et HEURE
Mercredi 22 Juin de 16h30 à 18h30
PERMANENCES D’INSCRIPTION POUR L’ANNEE 2016-2017
LIEU
COMMUNE
Maison de la Paix
MONTFAUCON-
(12 rue G. Macé à Montfaucon, entrée par l’arrière)
MONTIGNE
JOUR et HEURE
Mercredi 22 Juin de 16h30 à 18h30
LIEU
Maison de la Paix
(12 rue G. Macé à Montfaucon, entrée par l’arrière)
ST MACAIRE
Vendredi 24 juin de 16h30 à 19h00
Maison des Arts
ST MACAIRE
Vendredi 24 juin de 16h30 à 19h00
Maison des Arts
LE LONGERON
Samedi 25 juin de 10h00 à 11h30
Foyer Rural
LE LONGERON
Samedi 25 juin de 10h00 à 11h30
Foyer Rural