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Fiche renseignements Transport 2016-2017 - Neuville-sur
SPECIAL TRANSPORT SCOLAIRE FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année scolaire 2016 - 2017 www.neuvillesursarthe.fr Merci de remplir cette fiche lisiblement, n’oubliez pas de FAIRE AU PRÉALABLE L’INSCRIPTION AUPRÈS du CONSEIL DEPARTEMENTAL de la SARTHE Service départemental des transports scolaires et voyageurs 40 rue Joinville Tél. : 02.43.54.79.99 72000 LE MANS Fax : 02.43.54.72.96 PARENTS PÈRE (Nom - Prénom) .................................................................................................................................. Adresse : ....................................................................................................................................................... Domicile : .................................. Travail : .................................... Portable : ................................. Mail……………………………………………………………………………………………………………………. MÈRE (Nom - Prénom) : ............................................................................................................................... Adresse ....................................................................................................................................................... Domicile : .................................... Travail : .................................... Portable : ................................. Mail ……………………………………………………………………………………………………………………. ENFANTS concernés par le service TRANSPORT SCOLAIRE NOM et prénom : .............................................. CLASSE : .................. Enseignant * : .............................. NOM et prénom : .............................................. CLASSE : .................. Enseignant * : .............................. NOM et prénom : ............................................... CLASSE : .................. Enseignant * : .............................. * renseignement rempli par nos soins à la rentrée AUTORISATIONS DIVERSES Autorisons notre/nos enfants de primaire à rentrer seul(s) à la descente du car : OUI NON Sinon, PERSONNES AUTORISÉES à récupérer notre/nos enfants à la descente du car (Nom, adresse, tél., lien avec l’enfant) : .................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Attention : Prévenir impérativement le personnel en cas de changement occasionnel. Coordonnées du médecin traitant (Nom, adresse, tél.) : ....................................................................... .................................................................................................................................................................. EN CAS D’URGENCE : Autorisons OUI NON le personnel à prendre les mesures médicales d’urgence et si nécessaire un transport vers l’hôpital le plus proche, après consultation d’un médecin. Je soussigné …………………………………………………… responsable légal du/des enfants(s) ci-dessus désigné(s) atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements. Date : « BON POUR ACCORD »
