et la convention jeune/famille d`accueil

Convention d’accueil
Entre
Le jeune
Le Responsable légal (si le jeune n’a pas 18 ans)
Nom …………………………………..
Prénom ………………………………..
Adresse ……………………………….
Tél. portable ……………………………
Adresse e-mail …………….………….
Nom …………………………………………
Prénom ………………………………………
Adresse ………………………………………
Tél. …………………………………………..
Adresse e-mail ……………..…………………
Et
La famille d’accueil
Nom Prénom ………………………...........…....……………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………...
Tél. ……………………...……………………...
Adresse e-mail……………………………………
Le jeune s’engage à :
- respecter la discipline de la famille d’accueil (horaires) ;
- à verser une indemnité à la famille d’accueil pour la nourriture, la lessive...
à hauteur de 200 Euros (50 euros/semaine).
La famille s’engage à :
- loger, nourrir, laver les vêtements du jeune comme ses propres enfants pendant son
séjour ;
SANTÉ.
Coordonnées du médecin de famille du jeune (nom, adresse et tél.) :
……………………………………………………….............................................
Problèmes médicaux à signaler (allergies ou autres) :
……………………………………….............................................................…
………………………………….........…………………………………………………
– Autorisation d’hospitalisation –
Le jeune (nom, prénom) ……………............…..........................................………
ou le tuteur du jeune si mineur …….............……......................…….........………
autorise la famille d’accueil à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’hospitalisation.
Fait le :
Lu et approuvé par
Le jeune
Le représentant légal
(si mineur)
Le responsable de la famille d’accueil